ACCURA UHD
Atención Asistencial Domiciliaria

• CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

•   ÍNDEX DEL CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

ÍNDEX DEL CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Principios del Control de Síntomas
• Anorexia - Caquexia - Astenia
• Broncoplejía y Estertores Premorten
• Diarrea
• Disnea
• Dolor
• Estreñimiento - Constipación
• Incontinencia urinaria
• Náuseas y Vómitos
• Retención urinaria
• Síndrome Confusional Agudo (Delirium y Agitación)
• Xerostomía

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•   PRINCIPIOS DEL CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Síntoma: Fenómeno anormal perceptible por el paciente, funcional o sensitivo, indicativo de enfermedad.

Importancia del Control de Síntomas en Cuidados Paliativos:

Los Cuidados Paliativos se basan en elementos esenciales:

• Buena comunicación.
• Control adecuado de los síntomas.
• Alivio del sufrimiento.
• Apoyo psicosocial al paciente y a la familia durante todo el proceso.
• Trabajo en equipo.

Los SÍNTOMAS son para el paciente una llamada de atención de su propio organismo manifestando que no se encuentra bien. Cuanto más intensos y persistentes sean, mayor sensación de amenaza representan.

Pueden deberse directamente a la misma enfermedad, indirectamente o por un trastorno coexistente no relacionado con la enfermedad principal.

Estos síntomas aumentan a medida que la enfermedad avanza.
En los últimos días, los cambios pueden producirse en cuestión de minutos. Ello provoca una revisión constante de la situación y a proporcionar un servicio de atención continuada las 24 horas del día para su correcto control.
No es posible tratar la enfermedad como algo que le sucede sólo al organismo, sino a toda la persona, porque todo síntoma tiene una vivencia de amenaza que le ocasionan desamparo, soledad y dolor.

Aumentan la intensidad de los síntomas:

• Desconocer el origen.
• Pensar que no existe alivio.
• Percibir su presencia como una amenaza.

Disminuyen la intensidad de los síntomas:

• Atención a los pequeños detalles.
• Detección y tratamiento precoz de otros síntomas.
• Compañía y apoyo.

Planteamiento de objetivos del control de síntomas:

• Los objetivos tienen que ser PROGRESIVOS.
• Los objetivos tienen que ser REALISTAS.

Objetivos de la evaluación de síntomas en cuidados paliativos:

• Identificación, cuantificación y registro.
• Toma de decisiones clínicas.
• Monitoreo del tratamiento, evaluación de resultados.
• Evaluación epidemiológica.
• Control de calidad.
• Organización.
• Investigación.

En el proceso evaluativo se distinguen dos fases:

• Evaluación inicial: Define la situación basal, establece diagnósticos y permite diseñar estrategias de intervención.
• Evaluación de resultados del tratamiento aplicado, lo que permite decidir eventuales cambios en el manejo.

Principios generales del control de síntomas:

• Evaluar antes de tratar.
• Explicar las causas.
• La extrategia terapéutica siempre será mixta: general de la situación y específica para cada síntoma.
• El tratamiento siempre será individualizado.
• Monitorizar los síntomas, mediante instrumentos de medida estandarizados (escalas de valoración) y esquemas de registros.
• Atención a los detalles.
• Proporcionar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento.
• Síntomas constantes, tratamiento preventivo.
• Revisar, revisar y revisar.
• No limitar los tratamientos al uso de fármacos.

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•   ANOREXIA - CAQUEXIA - ASTENIA (Control de Síntomas en Cuidados Paliativos)

ANOREXIA: Pérdida de apetito. Incapacidad del paciente para comer normalmente.

CAQUEXIA: Marcada pérdida de peso con compromiso de masas musculares. Caracterizada por un déficit de tejido adiposo intenso, piel seca, rugosa y de color amarillento, edemas maleolares y faciales, astenia y anemia.

ASTENIA: Se entiende por astenia a la falta de energía, tanto física como mental. Cansancio, agotamiento, fatiga, debilidad. Es un síntoma que reduce el funcionamiento físico, psícológico y social y produce un distrés significativo para los pacientes y cuidadores.

El síndrome anorexia-caquexia-astenia contribuye de manera significativa a una peor calidad de vida, mayor morbilidad, y mortalidad. Se caracteriza por pérdida de peso, lipolisis, atrofia muscular, anorexia, náusea y astenia; con consiguientes importantes cambios en la imagen corporal, y generalmente va acompañado de angustia y depresión variable, tanto en el paciente como en su familia.
Está causado por alteraciones metabólicas secundarias a mediadores liberados por la enfermedad de base. Además de empeorar la calidad de vida, ensombrecen el pronóstico por las dificultades en la implementación de otras medidas paliativas.

Prevalencia: El síndrome anorexia-caquexia-astenia, es muy frecuente en los pacientes con enfermedad avanzada incurable (50-90%).

Prevalencia de Anorexia en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Año	2003	2004	2005	2006
Porcentaje %	75,7%	88,6%	73,4%	66,4%
Total pacientes	54	79	94	116
Media I.Karnofsky al ingreso	31,2	39,6	38,9	36,4

Prevalencia de Astenia en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Año	2003	2004	2005	2006
Porcentaje %	66,2%	89,9%	90,4%	89,3%
Total pacientes	54	79	94	116
Media I.Karnofsky al ingreso	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiología de la Anorexia:

• De la enfermedad: Retardo del vaciamiento gástrico, insuficiencia renal-hepática, alteraciones electrolíticas (sodio, calcio), dolor-disfagia, náuseas-vómitos, fatiga, alteraciones en la boca, sepsis, deshidratación, constipación.
• Del tratamiento: Farmacológicas (Alteraciones del sabor o del vaciamiento gástrico).
• Ambientales: Malos olores - Sabores desagradables.
• Otros: Ansiedad, Depresión, Miedo al vómito.

Etiología de la Caquexia:

• De la enfermedad: Metabolismo alterado (aumento catabolismo), trastornos inmunológicos, producción de citoquinas.
• Concurrentes: Anorexia, Vómitos, Diarrea-Malabsorción, Obstrucción intestinal, Pérdidas aumentadas (piel, renales, etc), Hemorragias.
• Del tratamiento: Drogas - Opioides.

Etiología de la Astenia:

• Multifactorial: influyen factores demográficos, físicos y psíquicos. Se puede atribuir a la propia enfermedad, al tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, bioterapia), o a trastornos psicológicos.

Cuidados Generales:

• Informar al paciente, familia y cuidadores principales.
• Evaluar la intensidad de los síntomas por separado.
• Evaluar los hábitos y preferencias nutricionales. Averiguar las comidas que agradan o disgustan al paciente, así como las preferencias culturales y religiosas relativas a las opciones alimentarias.
• Examen físico dirigido a buscar altraciones del tubo digestivo (candidiasis, obstrucción intestinal).
• Considerar realizar medidas antropométricas (pliegues, circunferencias) o exámenes de laboratorio (colesterol, linfocitos, albúmina plasmática) para evaluar grado de desnutrición proteica.
• Evaluar la necesidad de tratamiento de estos síntomas en función de las repercusiones para el paciente.
• Explicar el origen del síntoma, y determinar con el enfermo y familia el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar (mejorar estado nutricional, mejorar imagen corporal, optimizar síntomas asociados).
• Mejorar factores ambientales y disminuir síntomas concomitantes.
• Evaluar suspensión de opiáceos y eventual analgesia intervencional.
• Buscar alternativas de acuerdo a las preferencias del paciente, cambiar consistencias, recurrir a preparados complementarios.
• Aumentar la frecuencia de las ingestas pero en menores cantidades. Es importante el aumento de la ingesta calórica para incrementar la energía y reducir la pérdida de peso y el aumento de la ingesta proteica para facilitar la reparación y regeneración celular. Recomendar al paciente que coma varias comidas ligeras a intervalos frecuentes a lo largo del día.
• Estimular la higiene bucal y prevenir lesiones o sequedad.

Tratamiento farmacológico:

• Corticoides: Inicio de acción rápido pero efecto de corta duración (no indicado más de cuatro semanas). Disminuyen náuseas y vómitos.
  • Dexametasona (2 a 4 miligramos diarios).
  • Prednisona (15 a 30 miligramos diarios).
• Acetato de Megestrol (Borea ®, Maygace ®, Megefren ®) 160 miligramos, 2 a 3 veces al día: Estimulante del apetito, que tarda de 15 días a un mes en hacer efecto, pero puede presentar sequedad de la boca, somnolencia e infrecuentemente ataxia (a dosis altas).

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•   BRONCOPLEJÍA Y ESTERTORES PREMORTEN (Control de Síntomas en Cuidados Paliativos)

BRONCOPLEJÍA: Parálisis de la musculatura de las paredes de los bronquios. Situación habitual en la fase agónica, con estertores crepitantes.

ESTERTORES PREMORTEN: Se define así a los sonidos percibidos con los movimientos respiratorios de los pacientes y que son provocados por la acumulación de secreciones, principalmente a la hipofaringe. Es un sonido anormal, producido en las vías respiratorias o en los alveolos pulmonares. Es una respiración ruidosa, ronca y fatigosa.
Esta situación, suele provocar gran angustia a los familiares al pensar que el paciente se muere ahogándose.
Se producen en las últimas 24-48 horas de vida.

Tratamiento:
- N-metilbromuro de Hioscina (Buscapina ®): 10-20 miligramos cada 6 horas vía subcutánea.

Cuidados Generales:
- Informar a la familia y cuidadores directos.
- Drenaje postural, ladear la cabeza y elevarla, decúbito lateral si es posible.

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•   DIARREA (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

DIARREA: Evacuación frecuente de heces acuosas, lo cual provoca una baja absorción de líquidos y nutrientes, pudiendo estar acompañada de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito.
Es un trastorno digestivo que se manifiesta por la eliminación de deposiciones con más frecuencia que lo habitual, de mayor volumen y contenido líquido.

Prevalencia de Diarrea en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Año	2003	2004	2005	2006
Porcentaje %	10,8%	10,1%	11,7%	11,5%
Total pacientes	54	79	94	116
Media I.Karnofsky al ingreso	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiología:

Las causas principales son un desajuste en el uso de laxantes, la impactación fecal con sobreflujo y la obstrucción intestinal incompleta, así como determinados fármacos (antiácidos, antibióticos).

Diagnóstico y evaluación:

• Historia Clínica:
  
  • Instrumentos de evaluación.
  • Interrogatorio dirigido.
  • Escalas visuales específicas (Escala de Bristol) (Bristol Stool Scale - Bristol Stool Chart)
• Examen Físico:
  
  • Exploración abdominal.
  • Exploración rectal.
  • Exploración de heces.
• Síntomas.
• Exámenes complementarios.

Tratamiento:

• Loperamida: 4 miligramos, 3-4 veces al día. Es el tratamiento de elección.
• Codeína: 30-60 miligramos cada 6-8 horas.
• Morfina: MST ®, 10-30 miligramos cada 12 horas.
• Si existe esteatorrea se utilizan las enzimas pancreáticas (3-5 cápsulas en cada comida).
• Para la diarrea de origen biliar: Colestiramina (3-6 sobres diarios).
• Diarrea secundaria a Radioterapia: Naproxeno (250-500 miligramos cada 12 horas).

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•   DISNEA (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

DISNEA: Sensación de dificultad de la respiración asociada a un aumento del esfuerzo para respirar.
Sensación de falta de aire.
Es una sensación subjetiva que se define como la conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación, por lo que sólo el enfermo puede cuantificar su intensidad y características.
Reduce la calidad de vida y es uno de los síntomas más temidos por paciente, familia y equipo asistencial.

Prevalencia: 30-40% de todos los cánceres avanzados y en situación terminal, y en el 65-70% de los broncogénicos, en los que es el síntoma principal.

Prevalencia de Disnea en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Año	2003	2004	2005	2006
Porcentaje %	43,2%	40,5%	36,2%	31,9%
Total pacientes	54	79	94	116
Media I.Karnofsky al ingreso	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiología:

• Debidas al cáncer (proliferación tumoral, obstrucción, síndrome Vena Cava Superior, ascitis, distensión abdominal).
• Debidas al tratamiento (Radioterapia o Quimioterapia).
• Debidas a la debilidad (Atelectasias, embolia pulmonar, aspiración, anoxia).

Además del tratamiento farmacológico, debe de tratarse la causa (si es posible), y utilizar medidas no farmacológicas (condiciones ambientales adecuadas, acompañamiento, tranquilizar, etc). Es importante tanto la percepción de la disnea como la reacción que el paciente tenga ante ésta, pues provoca sentimientos de ansiedad y miedo que inducen a una exacerbación de la disnea creando un círculo que es necesario romper con un buen manejo terapéutico y el apoyo de familiares y cuidadores directos.

Objetivos:

• Mejorar la sensación de falta de aire.
• Evitar la exacerbación de la disnea.

Esquema de tratamiento:

1. Modificación de proceso patológico de base
2. Tratamiento sintomático:
- Medidas farmacológicas.
- Medidas no farmacológicas.

Tratamiento farmacológico:

• Morfina: tratamiento de elección. La pauta dependerá de la situación de base:
  
  • Inicio con 2,5-5 miligramos cada 4 horas, vía oral (doble dosis nocturna) morfina de liberación inmediata (Sevredol ®), o 10-30 miligramos cada 12 horas con morfina de liberación retardada (MST ®), e ir subiendo según respuesta.
  • Si ya tomaba morfina, incrementar dosis un 30-50%.
  • Si no tolera vía oral o está en fase agónica, 5 miligramos cada 4 horas vía subcutánea (y si ya se administraba morfina incrementar dosis un 30-50%).
• Ansiolíticos: indicados cuando la ansiedad agrava la sensación de disnea.
  
  • Lorazepam 0,5-2 miligramos sublingual: para un alivio rápido.
  • Diazepam 5-10 miligramos cada 8-12 horas vía oral o rectal.
  • Midazolam: en infusión continua subcutánea (0,4-0,8 miligramos hora), o en bolus (5-15 miligramos) en caso de crisis de angustia.
  • Neurolépticos (clorpromacina, haloperidol): pueden añadirse si no es suficiente.
• Corticoides: cuando existe un componente obstructivo como origen de la disnea.
  
  • Dexametasona: inicio con 16-40 miligramos de choque (vía oral o intramuscular), mantenimiento con 2 a 16 miligramos diarios.
• Anticolinérgicos: indicados en un aumento de las secreciones bronquiales.
  
  • Hioscina (Buscapina ®): 10-20 miligramos cada 6-8 horas vía oral, rectal o subcutánea (indicado en situación agónica y broncoplejia).
• Oxígenoterapia: Precisa de la objetivación previa de hipoxemia severa y de la demostración de la eficacia en la mejora del síntoma. Indicada siempre en hipoxemia y disnea reversible.

Cuidados Generales:

• Informar al paciente, familia y cuidadores directos.
• Medidas preventivas:
  
  • tener presente las causas de disnea de cada paciente en particular.
  • identificar a los pacientes de riesgo y extremar su valoración y vigilancia.
  • ayuda al paciente en el aseo personal y actividades de la vida diaria (AVD) que aumente la disnea.
  • evitar prendas constrictivas.
  • enseñar técnicas de reducción de actividad muscular y modificación de hábitos de vida que generan disnea, disminuir frecuencia e intensidad de ejercicios.
  • modificar la altura de la cama para evitar esfuerzos al acostarse y levantarse.
  • dormir con la cabecera de la cama elevada.
  • evitar subir escaleras.
  • evitar barreras arquitectónicas.
• Medidas generales:
  
  • técnicas de relajación.
  • ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y respiración efectiva).
  • controles oximetría.
  • humidificar el ambiente.
  • levantar el cabezal de la cama.
• Medidas específicas de tratamiento en crisis:
  
  • transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación.
  • compañía tranquilizadora: no dejar al paciente solo mientras dure la crisis de disnea (acompañándolo para reducir el miedo y la ansiedad).
  • administrar dosis de rescate de morfina si está indicada como analgésico o para la disnea.
  • posición confortable: colocar al paciente en la posición más cómoda para él (generalmente sentado o semi sentado porque aprovecha mejor su volumen pulmonar y la utilización de los músculos accesorios).
  • disminuir la ansiedad transmitiendo tranquilidad, confianza, seguridad y control de la situación.
  • mantener un ambiente tranquilo, silencioso y sereno alrededor del paciente evitando ruidos molestos.
  • ventilar la habitación, procurar que la cama se encuentre cerca de una ventana, dirigir una corriente de aire fresco a la cara del paciente con un abanico o un ventilador (reduce la sensación de ahogo).

Escala de Disnea MCR-ATS

MAGNITUD	GRADO	CARACTERÍSTICAS
Nada	0	Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes
Leve	1	Al caminar rápidamente en plano o subir pendiente leve
Moderada	2	Ha de caminar más lentamente o detenerse en terreno plano
Grave	3	No puede caminar más de 100 metros sin detenerse
Muy grave	4	La disnea le impide salir de casa. La presenta al vestirse o desvestirse

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•   DOLOR (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por esta lesión (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor -IASP-).
El dolor, por tanto, no es sólo una experiencia nociceptiva, constituye siempre un fenómeno subjetivo, quedando en ocasiones desligado de la existencia de una lesión orgánica aparente. La percepción final del dolor será, por tanto, la relación del componente sensorial y del componente afectivo o subjetivo; el paciente es quien mejor puede informar de su dolor.

Prevalencia: 60-80% presentan dolor de moderado a severo.

Prevalencia de Dolor en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Año	2003	2004	2005	2006
Porcentaje %	60,8%	81,0%	70,2%	66,4%
Total pacientes	54	79	94	116
Media I.Karnofsky al ingreso	31,2	39,6	38,9	36,4

Clasificación etiopatológica del dolor:
- Nociceptivo: producido por estimulación de los nociceptores periféricos de tipo mecánico, químico o térmico; se transmite por vías nerviosas de sensibilidad dolorosa, llegando finalmente al tálamo y al córtex cerebral. Dentro del dolor nociceptivo se distinguen dos tipos: visceral (dolor continuo, pero de localización difusa, que suele percibirse como presión continua compresiva, generalmente en zonas cutáneas) y somático u óseo (dolor sordo, continuo, profundo y bien localizado).
- Neuropático (neurogénico): producido como consecuencia de una lesión, disfunción o alteración del sistema nervioso central (lesiones del sistema nervioso central) o periférico (lesiones del sistema nervioso periférico).
- Psicógeno: Conversión psíquica.

Evaluación del dolor:
Valoración global: aparición, localización, irradiación, características, intensidad, analgesia.
Para cuantificar el dolor se dispone de escalas visuales, que evalúan la intensidad del dolor y la mejora del mismo.

Tratamiento del dolor:
El objetivo es llegar de forma escalonada a tres niveles de respuesta analgésica:

  - El primer nivel consiste en obtener una buena analgesia en reposo en cama y un buen descanso nocturno.
  - En el segundo nivel se ha de obtener una buena analgesia en sedestación.
  - El tercer nivel añade un buen control en bipedestación y deambulación.

El tratamiento del dolor se basa en la ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS.

ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS:
Método secuencial farmacológico que utiliza un pequeño número de medicamentos con eficacia ampliamente demostrada y seguridad probada.

Escala analgésica de la OMS

Primer Escalón	Segundo Escalón	Tercer Escalón
No opioides +/- Coanalgésicos	Opioides débiles +/- No opioides +/- Coanalgésicos	Opioides potentes +/- No opioides +/- Coanalgésicos

• Primer escalón:
  • Analgésicos no opioides: paracetamol, metamizol (dolor visceral).
  • AINEs (y AAS): de elección en dolor óseo/metastásico.
  • Se pueden añadir fármacos coadyuvantes.

• Segundo escalón: Opioides débiles.
  • Codeína (+/- paracetamol), dihidrocodeína.
  • Tramadol (de elección): ajustar dosis con comprimidos de absorción normal, luego pasar a formulación retard +/- gotas de rescate.
  • Se pueden añadir fármacos del primer escalón.
  • Se pueden añadir fármacos coadyuvantes.
  • Codeína: Es un agonista opioide puro que se une débilmente a los receptores. Presenta eficacia analgésica moderada y tiene techo analgésico. Es más eficaz por vía oral que parenteral. Se metaboliza en hígado y la mayoría de los metabolitos son inactivos pero cerca de un 10% de la codeína se convierte en morfina por desmetilación. Además de presentar efecto analgésico tiene efecto antitusígeno. La acción antitusiva depende directamente de la codeína y no de sus metabolitos. La dosis recomendada es de 30-60 miligramos cada 4-6 horas (60 miligramos cada 4 horas -SECPAL-). Dosis máxima: 180 miligramos diarios.
    Presentaciones: Codeisan ®, Perduretas ®.
  • Dihidrocodeína: Se trata de un opioide agonista puro semisintético que se une débilmente a los receptores, con una potencia aproximadamente 1/3 mayor que la codeína. Su vida media es de 3-4 horas. Se metaboliza en el hígado y tanto ella como sus metabolitos se eliminan por vía renal. Se utiliza para dolores moderados-intensos, con mayor poder analgésico que la codeína pero los mismos efectos adversos. La dosis recomendada es de 30 miligramos cada 4-6 horas, y en retard: 60-120 miligramos cada 12 horas.
    Presentaciones: Contugesic ®, Paracodina ®.
  • Tramadol: Es un análogo sintético de la codeína, agonista débil de los receptores opioides. La dosis recomendada es de 50-100 miligramos cada 6-8 horas, y en retard: 50-200 miligramos cada 12 horas. No se recomienda sobrepasar la dosis de 400 miligramos al día.
    Presentaciones: Adolonta ®, Tradonal ®, Tralgiol ®, Zytram ®, Zytram BID ®, Tramadol EFG ®.

• Tercer escalón: Opioides potentes.
  • Morfina: Es el opioide de elección en el tratamiento del dolor por cáncer. Se absorbe por cualquier vía, aunque la vía intramuscular se desaconseja por dolorosa. La vida media es de 2 a 3 horas, y el efecto máximo se produce a la hora. Su duración de acción es entre 3 y 6 horas. Se metaboliza en el hígado y un 2-10% se excreta a nivel renal. No tiene techo analgésico, y el dolor antagoniza sus efectos adversos más graves.
    Si no tomaba opioides, empezar con dosis bajas (30-60 miligramos diarios); si ya tomaba opioides, convertir la dosis (tabla de equivalencias), e ir subiendo (un 30-50% cada 24-48 horas) hasta controlar el dolor. Es preferible ajustar la dosis con comprimidos de liberación inmediata, y luego pasar a formulación retard +/- dosis de rescate.
    Presentaciones:
    - Morfina parenteral (vía subcutánea o intravenosa). Cloruro mórfico al 1% ó 2%.
    - Solución oral de Morfina: Preparación en Farmacia. Duración de acción entre 3 y 6 horas. Se dosifica cada 4 horas.
    - Sulfato de morfina de liberación rápida. Se dosifica cada 4 horas. Sevredol ®.
    - Sulfato de morfina de liberación retardada. Se dosifica cada 12 horas. MST continus ®, Skenan ®, Oglos ®.
  • Fentanilo: Compuesto lipofílico y liposoluble. Opioide sintético agonista puro, entre 50-100 veces más potente que la morfina.
    - Fentanilo Transdérmico: Lo permite su liposolubilidad, su efecto no irritante y su bajo peso molecular. El intervalo de dosis es generalmente de 72 horas. Dado que el pico de analgesia no comienza hasta las 8-12 horas de su primera administración, es fundamental proporcionar analgesia alternativa para las 12 primeras horas. Presentaciones: Durogesic ®.
    - Fentanilo Transmucosa: Se trata de citrato de fentanilo, que produce un rápido comienzo de acción (5 minutos) de corta duración (2,5 - 5 horas) y de fácil utilización. Su rapidez es equivalente a la de la morfina endovenosa. Su indicación es en crisis de dolor irruptivo en pacientes con dolor crónico que ya estén tomando opioides para ese dolor. Presentaciones: Actiq ®.
  • Se pueden añadir fármacos del primer escalón.
  • Se pueden añadir fármacos coadyuvantes.
  • No es conveniente mezclar opioides débiles con opioides potentes.

Tabla de Equivalencias Analgésicas - Opioides

Principio 1	Principio 2	Equivalencia	Dosis
Morfina retardada	Morfina rápida	1:1	30 mg / 12h = 10 mg / 4 h
Morfina oral	Morfina subcutánea	2:1	30 mg = 15 mg
Morfina oral	Morfina endovenosa	3:1	30 mg = 10 mg
Morfina subcutánea	Morfina endovenosa	3:2	30 mg = 20 mg
Morfina oral	Codeína oral	1:12	30 mg = 360 mg
Morfina oral	Dihidrocodeína oral	1:10	30 mg = 300 mg
Morfina oral	Tramadol oral	1:10	30 mg = 300 mg

Fármacos Coadyuvantes:
Son medicamentos que aumentan o modifican la acción de otro medicamento. Los medicamentos coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero tienen una actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.

- Amitriptilina: indicada en dolor neuropático constante, también en tenesmo rectal, o cuando hay insomnio o depresión asociados. Empezar con 25 miligramos noche e ir subiendo cada 3-4 días hasta lograr efecto o aparecer intolerancia (dosis total en 1 a 3 tomas).
- Carbamacepina: indicada en dolor neuropático lancinante, inicio con 200 miligramos noche e ir subiendo semanalmente hasta efecto o intolerancia, repartido en 1 a 3 tomas.
- Gabapentina: indicada en dolor neuropático lancinante, iniciar con 900 miligramos diarios (en 3 tomas) e ir aumentando.
- Corticoides: indicados en dolor óseo, neuropático (por compresión), o mixto (ej: compresión medular). De elección dexametasona (otros: prednisona, metilprednisolona).
- Benzodiacepinas: indicadas en ansiedad, insomnio, espasmos musculares. Se utilizan clonazepam, diazepam, alprazolam, midazolam (en sedación).
- Neurolépticos: indicados en tenesmo rectal (levopromacina), compresión gástrica (haloperidol), hipo (clorpromacina), vómitos (haloperidol), agitación, dolor neuropático.
- Bifosfonatos: en dolor óseo/metastásico refractario a otros tratamientos.
- Baclofeno: alternativa en el dolor neuropático lancinante y espasmos musculares. Inicio con 5 miligramos cada 8 horas e ir subiendo.

Rotación de Opioides:
Consiste en suspender el opioide utilizado en el tratamiento y sustituirlo por otro de la misma categoría; esto permite obtener una analgesia adecuada y controlar los efectos indeseables. Su efectividad se basa en la observación de que los pacientes que no toleran un opioide, frecuentemente pueden tolerar otro.

Es considerada en las siguientes situaciones:
a) dolor no controlado y efectos adversos de opiodes que no son aceptables.
b) tolerancia rápida de los opioides.
c) síndromes dolorosos difíciles de controlar.

Técnica:
- Calcular la dosis diaria del opioide utilizado.
- Calcular su equivalencia a otro opiode de la misma categoría.
- Reducir la dosis en 25-50%.
- Reemplazar los opiodes:
  - Suspender el opioide utilizado e iniciar simultáneamente el nuevo (opiodes de acción rápida).
  - Suspender progresivamente el opioide utilizado e iniciar progresivamente el nuevo (opioides de acción prolongada).
- Establecer un nuevo esquema de dosis de rescate.

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•   ESTREÑIMIENTO - CONSTIPACIÓN (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

ESTREÑIMIENTO - CONSTIPACIÓN:
Evacuación de deposiciones más consistentes con menor frecuencia o con mayor dificultad de lo habitual.
Los criterios definitorios son:
- Tránsito lento (Salida forzada - Incompleta evacuación - Heces duras).
- Retraso en la salida rectal.
Puede originar varios síntomas secundarios severos (pseudodiarrea, retención urinaria, dolor abdominal, obstrucción intestinal, náuseas y vómitos).

Prevalencia: 50-95%. Alrededor del 90% de los pacientes que reciben opioides fuertes y del 65% de los que no los reciben, requieren laxantes.
En situación de últimos días entre un 70-80%.
Es un síntoma frecuente, y que preocupa bastante al enfermo y a sus familiares por su impacto negativo respecto a la calidad de vida.

Prevalencia de Estreñimiento en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Año	2003	2004	2005	2006
Porcentaje %	54,1%	43,0%	31,9%	31,0%
Total pacientes	54	79	94	116
Media I.Karnofsky al ingreso	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiología:

Sus causas son multifactoriales y están relacionadas tanto con la enfermedad como con los tratamientos y los cambios en los hábitos de vida, dieta y movilidad. Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se les administre opioides.

Manifestaciones clínicas:

Dolor y distensión abdominal, anorexia, náusea y vómitos, retención urinaria, diarrea, etc. En enfermos muy deteriorados puede presentarse inquietud o estado confusional. Es necesaria una exploración abdominal completa, que incluirá tacto rectal si lleva más de tres días sin deposiciones, con el objetivo de descartar la impactación rectal.

Complicaciones:

Impactación, obstrucción intestinal, náusea, dolor abdominal, síntomas urinarios.

Diagnóstico y evaluación:

• Historia Clínica:
  
  • Instrumentos de evaluación.
  • Interrogatorio dirigido.
  • Escalas visuales específicas (Escala de Bristol) (Bristol Stool Scale - Bristol Stool Chart)
• Examen Físico:
  
  • Exploración abdominal.
  • Exploración rectal.
  • Exploración de heces.
• Síntomas.
• Exámenes complementarios.

Tratamiento farmacológico: Fármacos laxantes.

Su utilización se realizará en base al mecanismo que produce la constipación:
- Heces duras: suavizadores.
- Heces blandas: estimuladores.

• Reguladores: aumentan el volumen de la masa fecal.
• Detergentes: permiten el paso de agua a la masa fecal.
• Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal.
• Estimulantes: aumentan el peristaltismo intestinal.

Cuidados Generales:

• Explicar a paciente, familiares y cuidadores directos el origen del síntoma, y determinar el tipo y objetivos del tratamiento a realizar para disminuir la ansiedad.
• Descartar obstrucción intestinal e impactación fecal antes de iniciar cualquier tratamiento.
• En lo posible prevenir. Anticipar los efectos de diversos fármacos y uso precoz de laxantes.
• Dieta apropiada. Educación al paciente y familia sobre el régimen más adecuado, explicando la relación de la ingesta adecuada de fibras, frutas y verduras con la facilidad para evacuar.
• Mantener un control adecuado de otros síntomas que puedan interferir con el hábito intestinal (inmovilidad, anorexia, deshidratación, dolor).
• Facilitar la actividad y la deambulación.
• Ambiente apropiado. Baño accesible.

• 
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•   INCONTINENCIA URINARIA (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

INCONTINENCIA URINARIA:

Pérdida involuntaria de orina, ya sea por aumento de la presión intraabdominal (incontinencia de esfuerzo), acompañada de deseo de orinar sin la capacidad de inhibir la micción hasta llegar a un lugar adecuado, o ser la etapa avanzada de la retención urinaria (incontinencia por rebosamiento).
Una etapa previa de la incontinencia de orina por inestabilidad del detrusor (conjunto de las fibras musculares de la túnica mediana de la vejiga urinaria) es la Urgencia miccional que se define como un deseo repentino e imperioso por orinar causada por contracciones no inhibidas del detrusor, pero en este caso se logra contener la micción.

Etiología de la incontinencia urinaria:

• De la enfermedad (compromiso del cuello vesical o uretra, compromiso del plexo sacro o presacro, hipercalcemia, irritación vesical).
• Del tratamiento (cirugía, diuréticos).
• Del paciente (incapacidad de bipedestación, debilidad generalizada, infección urinaria, diabetes).

Cuidados generales:

• Informar al paciente, familia y cuidadores principales.
• Evaluar la intensidad del síntoma. Indagar sobre posibles etiologías (historia clínica, examen físico, exámenes de laboratorio).
• Evaluar la necesidad de tratamiento en función de las repercusiones para el paciente.
• Explicar el origen del síntoma, y determinar con el enfermo el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar.
• Tratamiento de la causa.
• Tranquilizar al paciente y familia. Cuidado de la higiene genital. Vigilar la aparición de lesiones.
• Estimular la deambulación del paciente.
• Régimen sin líquidos, evitar estimulantes de diuresis (te, café, bebidas alcohólicas).
• Fomentar micción a intervalos regulares frecuentes.

Medidas farmacológicas:

• Amitriptilina (sobre todo en la inestabilidad del detrusor): 25-50 miligramos diarios.
• AINES: Naproxeno 500 miligramos cada 12 horas.

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•   NÁUSEAS Y VÓMITOS (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

NÁUSEAS: Sensación desagradable, subjetiva, asociada con la parte alta del tracto gástrico-intestinal, habitualmente acompañada de vómitos o precediendo a estos.

VÓMITOS: Expulsión violenta, a través de la boca, del contenido gástrico del estómago y del tercio superior del intestino delgado.

Prevalencia: 30-40% de los pacientes.

Prevalencia de Náuseas-Vómitos en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Año	2003	2004	2005	2006
Porcentaje %	36,5%	29,1%	17,0%	18,8%
Total pacientes	54	79	94	116
Media I.Karnofsky al ingreso	31,2	39,6	38,9	36,4

Tratamiento:
El tratamiento farmacológico concreto dependerá del origen. Pueden ser debidos a diferentes causas, siendo esencial el análisis de las mismas. También tendremos en cuenta las medidas no farmacológicas. Si los vómitos persisten e invalidan la vía oral, se inicia el tratamiento por vía subcutánea o rectal.

Causas, Tratamientos y Alternativas

CAUSA	TRATAMIENTO DE ELECCIÓN	ALTERNATIVAS
Opioides	Haloperidol	Metoclopramida
Uremia	Haloperidol	Dimenhidrinato
Compresión gástrica	Dexametasona	Procinéticos
Obstrucción intestinal	Hioscina	Neurolépticos
Estreñimiento	Laxantes	Dexametasona
HT endocraneal	Dexametasona	Haloperidol
Vestibular	Dimenhidrinato	Neurolépticos
Tos	Opioides	Haloperidol
Ansiedad	Lorazepam	Clorpromazina

Neurolépticos:
- Haloperidol (Butirofenona): inicio con 0,5-2,5 miligramos cada 12 horas (o dosis única nocturna), vía oral o subcutánea, hasta a un máximo de 15-20 miligramos al día. Acciones: antiemético, ansiolítico, antipsicótico. Vida media: más de 16 horas, por lo que se puede administrar normalmente una vez al día. Tratamiento de elección en vómitos de origen central. En pacientes psicóticos es el ansiolítico de elección.
- Clorpromazina (Fenotiacina): alternativa al haloperidol cuando se requiere mayor sedación (ansiedad). Inicio con 15-25 miligramos noche, hasta un máximo de 50 miligramos cada 8 horas, vía oral (o intramuscular si fuera necesario).
Procinéticos:
- Metoclopramida (Ortopramida): acción periférica, útil en gastroparesia. Dosis: 5-10 miligramos cada 6-8 horas, vía oral o subcutánea.
- Domperidone (Ortopramida): similar, pero con menos efectos extrapiramidales. Dosis: 10-20 miligramos cada 6-8 horas vía oral, o 30-60 miligramos cada 8 horas vía rectal.
Anticolinérgicos:
- Hioscina: indicada en caso de oclusión intestinal, 20 miligramos cada 8 horas vía subcutánea.
Corticoides:
- Dexametasona: inicio con 2-4 miligramos diarios, vía oral o subcutánea.
Antihistamínicos:
- Dimenhidrinato: 50 miligramos cada 4-6 horas, vía oral o rectal.
- Cinaricina: 15-30 miligramos cada 6-8 horas, vía oral.
Antagonistas 5HT3:
Indicados en vómitos secundarios a quimioterapia refractarios a otros tratamientos.
- Ondansetrón: 8-32 miligramos diarios, vía oral o endovenosa en pauta variable según situación. (Yatrox ® comprimidos 4 y 8 miligramos, ampollas 4 y 8 miligramos).

Cuidados generales:

• Informar al paciente, familia y cuidadores directos.
• Evaluar la intensidad y características de las náuseas o vómitos. Valorar el patrón del paciente de náuseas y vómitos: presentación, frecuencia, duración, intensidad y cantidad, y carácter de la emesis.
• Extremar la higiene bucal, en especial después de cada episodio de vómito.
• Administrar los antieméticos de forma reglada, con dosis de rescate. Si es necesario se utilizarán dosis de rescate media hora antes de las comidas.
• Evitar administrar medicación en ayunas.
• Durante la comida colocar al paciente bien sentado, preferentemente fuera de la cama, pero si esto no es posible valorar la posibilidad de sentarlo al borde de la cama con los pies colgando o apoyados sobre una tarima.
• Evitar las comidas abundantes y condimentadas. Evitar los alimentos dulces, grasos, muy salados y picantes, así como las comidas con olores intensos, ya que todos ellos aumentan las náuseas. Es preferible pequeñas porciones de mayor frecuencia durante el día.
• Se recomienda las comidas frías o a temperatura ambiente porque el olor de los alimentos calientes puede intensificar las náuseas. Evitar los alimentos a temperaturas extremas, en especial los muy calientes.
• Evitar los olores fuertes, tanto de alimentos como de otros productos (perfumes, artículos de limpieza...).
• No obligar al paciente a comer.
• En ocasiones chupar pequeños trozos de hielo reduce las náuseas.
• La hidratación no es un objetivo en sí mismo, el uso de sueroterapia se reduce al 5-10% de pacientes ingresados en hospital, y en el domicilio su uso es prácticamente nulo.
• En situación de agonía, la dieta debe limitarse a pequeñas ingestas de líquidos y a cuidados de la boca; la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el estado de los enfermos agónicos, y la mayor parte de la medicación puede administrarse por vía subcutánea o rectal.

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•   RETENCIÓN URINARIA (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

RETENCIÓN URINARIA: Dificultad o incapacidad para evacuar voluntariamente la vejiga urinaria. Puede ser debida a causa obstructiva o por atonía vesical.

Etiología de la retención urinaria:

• De la enfermedad (compromiso del cuello vesical o uretra, compromiso del plexo sacro o presacro, compresión medular).
• Del tratamiento (cirugía, anticolinérgicos, opioides).
• Del paciente (incapacidad de bipedestación, debilidad generalizada, infección urinaria, constipación).

Cuidados generales:

• Informar al paciente, familia y cuidadores principales.
• Evaluar la intensidad del síntoma. Indagar sobre posibles etiologías (historia clínica, examen físico, exámenes de laboratorio).
• Evaluar la necesidad de tratamiento en función de las repercusiones para el paciente.
• Explicar el origen del síntoma, y determinar con el enfermo el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar.
• Tratamiento de la causa.
• Tranquilizar al paciente y familia. Cuidado de la higiene genital. Vigilar la aparición de lesiones.
• Estimular la deambulación del paciente.
• Valorar la necesidad de sondaje vesical fijo o sondajes vesicales intermitentes.

Medidas farmacológicas: Naproxeno 500 miligramos cada 12 horas.

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•   SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM Y AGITACIÓN) (Control de síntomas)

DELIRIUM: Psicosis caracterizada por un grado determinante de incoherencia y confusión mentales, de excitación nerviosa y de alucinaciones, sobre todo de carácter visual.
Se caracteriza por alteración del nivel de conciencia y de la atención, asociándose alteraciones cognitivas y de percepción.
Este cuadro, también conocido como estado confusional agudo o psicosis exógena, corresponde a un compromiso de conciencia cualitativo caracterizado por la distorsión de las funciones cognitivas, principalmente por un compromiso fluctuante de la atención que se puede acompañar de hiperactividad pero también puede ser hipoactivo.

Prevalencia: El delirium se presenta en un 25-80% de los pacientes con enfermedad en situación terminal. En estos pacientes se evidencian elementos de desorientación, hiperactividad, hablar incoherente, alucinaciones, déficit de memoria a corto plazo, ideas paranoides, comportamiento agresivo.

Etiología: Con frecuencia, la etiología es multifactorial y, ocasionalmente no se identifica ninguna causa específica. Las causas más frecuentes de delirium en cuidados paliativos son: Medicamentos (opioides, psicofármacos), infección sistémica, alteraciones metabólicas (calcio, sodio, urea), invasión del SNC.

Diagnóstico diferencial del Delirium

Características	Delirio	Demencia	Depresión
Perfil temporal	Agudo	Crónico	Intermedio
Comportamiento	Fluctuante	Progresivo	Estacionario
Falta de atención	++	+	+
Falta de memoria a corto plazo	++	+	+/-
Desorientación	+	+	-
Alucinaciones	++	+	-
Habla e ideas	Incoherente, ideofugal	Afasia sutil	Tono monótono, ideas de ruina y/o culpabilidad

Se describen tres variantes o subtipos:
- Hiperactivo-hiperalerta: Confusión con agitación, con o sin alucinaciones, con o sin mioclonías y con o sin hiperalgesia.
- Hipoactivo-hipoalerta: Confusión con somnolencia, con o sin ensimismamiento.
- Mixto: Hallazgos de ambos.

Diagnóstico: Clínico. Escalas de valoración: MEC, Pfeiffer, CAM (Confusion Assessment Method).
Preguntar a un familiar:
- ¿Carácter fluctuante y agudo de comportamiento anormal?
- ¿Dificultad para mantener atención?
- ¿Pensamiento incoherente o desorganizado?
- ¿El nivel de conciencia del paciente, está aumentado o disminuido respecto al habitual?

Tratamiento:
Siempre primero valorar la posible causa y la medicación que ya está tomando el paciente antes de decidir la mejor opción. Tratar causas reversibles. Distinguir de delirium de últimos días (agitación terminal). Valorar la intensificación de tratamiento sintomático, que se hará en cada caso, dependiendo del sufrimiento personal individual.
Los neurolépticos son los fármacos de elección. Normalmente comenzar con un neuroléptico, y si no es suficiente añadir benzodiacepinas.

• Haloperidol (Fármaco de primera elección): 0,5-2 miligramos cada 8 horas, vía oral, si precisa repetir dosis cada 2 horas hasta control de síntomas. Si no es posible vía oral o situación aguda que requiera efectos rápidos: 2,5 miligramos vía subcutánea o intramuscular, y si no se produce efectividad en 30 minutos administrar 5 miligramos.
• Clorpromacina (Largactil ®): Dosis: 12,5 miligramos cada 4-12 horas. No usar vía subcutánea.
• Levomepromacina (Sinogán ®): Dosis: 12,5 miligramos cada 4-12 horas. Mayor poder de sedación, alternativa al midazolam.
• Diazepam: 5-10 miligramos vía oral o rectal.
• Lorazepam: 1-2 miligramos vía sublingual.

Cuidados Generales:

• Informar a la familia y cuidadores directos. Ofrecer apoyo emocional: explicar las posibles causas del delirium, disponer de tiempo para escucharlos y proporcionarles la posibilidad de que realicen preguntas.
• Orientar al paciente en tiempo y espacio, objetos facilitadores de la orientación: se pueden dejar a la vista un reloj y un calendario.
• Facilitar la presencia de miembros de la familia.
• Tener cerca del paciente objetos famliares.
• Ambiente tranquilo. Disminuir la estimulación sensorial (luz y ruidos excesivos).
• Mantener iluminación tenue durante la noche.
• Instaurar medidas físicas de protección para el paciente.
• Retirar objetos peligrosos (objetos cortantes o punzantes, encendedores...).

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•   XEROSTOMÍA (Control de síntomas en Cuidados Paliativos)

XEROSTOMÍA: Sensación de sequedad de la boca, caracterizada por una disminución de la cantidad y calidad de saliva.
En el paciente con enfermedad en situación terminal existe una alteración de las propiedades de la boca provocadas por diversas causas y que dan lugar a numerosos problemas de los que cabe destacar por su elevada frecuencia la sequedad. Los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva, dificultad para sostener las prótesis dentales, alteración en el sabor de los alimentos, dificultad para hablar, aumento de caries y erosiones dentales.
Los síntomas de los trastornos de la boca generalmente son subvalorados y subtratados. Alteran el bienestar general, la nutrición, la hidratación y la comunicación.

Prevalencia: 60-90%.

Etiología: Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia, fármacos (opioides, anticolinérgicos), infecciones bucales (candidiasis, herpes...), deshidratación.

Valoración de la cavidad oral:

- Historia clínica: antecedentes patológicos, antecedentes de tratamiento, medicamentos actuales, valoración de síntomas, hábitos de higiene oral, ingesta de alimentos y líquidos, consumo de alcohol y/o tabaco, impacto de la xerostomía en alimentación, comunicación y calidad de vida.
- Examen de la cavidad oral: Inspeccionar la cavidad oral incluyendo lengua, encías,mucosa, labios y saliva.
- Documentar el grado de xerostomía:
   - Grado 0 : Sin sequedad.
   - Grado 1 : Sequedad leve, saliva ligeramente gruesa, cambio leve en el gusto.
   - Grado 2 : Sequedad moderada, saliva gruesa y pegajosa, gusto muy alterado.
   - Grado 3 : Completa sequedad de la boca.
   - Grado 4 : Necrosis salivar.

Objetivos de los cuidados de la boca:

• Prevención del dolor de boca.
• Mantener mucosa y labios húmedos, limpios, suaves e intactos haciendo prevención de infecciones y promocionando así el confort.
• Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para evitar la halitosis, procurando no perjudicar la mucosa.
• Evitar preocupaciones y molestias innecesarias y el aislamiento social.

Cuidados Generales:

• Informar al paciente, familiares y cuidadores directos de los cuidados de la boca y favorecer su implicación.
• Cepillo infantil suave tanto para los dientes como para la lengua. Es el utensilio más eficaz incluso en enfermos inconscientes.
• Torunda: es más inefectiva para eliminar la placa, pero puede ser más cómoda y de ayuda para la humidificación y ante signos de sangrado.
• Masticar piña o chicle sin azúcar.
• Para la higiene de después de las comidas, cepillado y enjuague normal.
• Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo, manzanilla con limón (propiedades anestésicas locales y estimulantes de la saliva, respectivamente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua (fórmula magistral de 12 miligramos de metilcelulosa, 0,2 mililitros de esencia de limón y 600 mililitros de agua, a dispensar en farmacia). Cabe utilizarlos con frecuencia, cada 2-4 horas.
• Una solución base de vaselina líquida, limón, manzanilla e hielo es útil y eficaz en estados agónicos, pues la vaselina puede resultar desagradable por su viscosidad.
• Para eliminar el sarro se utilizará peróxido de hidrógeno diluido (excepto en casos de estomatitis), perborato sódico que no puede ser tragado, solución de bicarbonato sódico, muy efectivo pero de gusto desagradable (no puede ser utilizado en tratamientos antifúngicos) o un pequeño fragmento de vitamina C.
• Como antiséptico inhibiendo la formación de la placa bacteriana, usar solución de clorhexidina 0,2% o yodo solución acuosa diluido en pequeñas cantidades cada 12 horas.
• Uso de anestésicos locales sobre úlceras dolorosas antes de cada comida, como la xilocaína (lidocaína) o topicaína con vaporizador.
• En mucositis secundaria a radioterapia y/o quimioterapia se puede utilizar la solución de mucositis (fórmula magistral de Difenhidramina al 0,25%, Hidróxido de alumunio y Solución de Lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%).
• Diagnóstico y detección precoz de la candidiasis oral y la utilización de solución de nistatina (Mycostatin ®) cada 4 horas -una cucharada, enjuagar y escupir, y otra cucharada, enjuagar y tragar- y algunas veces ketoconazol por vía oral. Hay que recordar que aunque los síntomas desaparecen a los 7 días, es necesario continuar el tratamiento durante 14 días.
• Cuidados especiales de la prótesis dental, que favorece las infecciones. En caso de candidiasis hay que sumergirla cada noche en solución de hipoclorito al 1% si no hay metal, o en solución de nistatina.
• Gargarismos de povidona iodada al 7,5% en los casos de halitosis por boca séptica y/o neoplasia oral.

Cuidados de la boca en el paciente inconsciente:

Material: Gasas, depresor, solución antiséptica hexetidina (Oraldine), Lubricante para los labios, vaso.
Técnica: Preparación del personal (lavado de manos higiénico), guantes no estériles. Preparación del paciente (posición decúbito supino, incorporar la cama o al paciente 40 grados si no existe ninguna contraindicación).
- Empapar gasas con solución antiséptica con el depresor y oprimirlas contra la parte lateral del vaso para suprimir el líquido excesivo.
- Abrir la boca del paciente.
- Limpiar dientes, lengua, y toda la cavidad bucal, cambiando las gasas todas las veces que sea necesario.
- Efectuar movimientos de rotación para arrastrar todas las mucosidades y saliva.
- Utilizar el depresor para dirigir la lengua hacia donde sea necesario.
- Cuando la boca esté limpia, humedecerla con una torunda con agua.
- Secar los labios con gasas.
- Aplicar una capa fina de lubricante en los labios para evitar su resecamiento.
- Lavado de manos al finalizar la técnica.

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• Autores - Referencia - Revisión - Bibliografía

• Autores y Referencia:

Autores: Arencón A, Trallero JC, Llobet E, Mendiola B, Moreno C, Rayo F, Romeu E, Sanz M.
Título del Documento:
Control de Síntomas en Cuidados Paliativos
Referencia:
En: Documentos ACCURA UHD [serie en Internet]
Disponible en: http://www.accurauhd.com/doc_sintomas.html
Fecha del documento: Enero 2004
Última revisión: Octubre 2006
Próxima revisión: Octubre 2008

• Revisión del Documento:  

• Arencón Arias, A.
  Diplomado de Enfermería - Diplomado en Fisioterapia.
  Postgrado en Medicina General y Especialidades Médicas. Postgrado en Cuidados Paliativos.
• Llobet Díaz, E.
  Diplomada de Enfermería.
  Postgrado en Cuidados Paliativos.
• Mendiola Fernández, B.
  Licenciada en Medicina y Cirugía.
• Moreno Borrás, C.
  Diplomada de Enfermería.
  Postgrado en Medicina General y Especialidades Médicas.
• Rayo Lunar, F.
  Diplomado de Enfermería.
• Sanz Valls, M.
  Licenciada en Medicina y Cirugía.
  Máster en Cuidados Paliativos.
  Máster en Gerontología.
• Trallero Fort, JC.
  Licenciado en Medicina y Cirugía.
  Especialidad: Medicina Familiar y Comunitaria.
• Equipo interdisciplinar ACCURA UHD 2006
  
  
• Fecha de revisión: Octubre, 2006.
• Próxima revisión: Octubre, 2008.

• Bibliografía:  

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