ACCURA UHD
Atenció Assistencial Domiciliària

• CONTROL DE SÍMPTOMES EN CURES PAL.LIATIVES

•   ÍNDEX DEL CONTROL DE SÍMPTOMES EN CURES PAL.LIATIVES

ÍNDEX DEL CONTROL DE SÍMPTOMES EN CURES PAL.LIATIVES

• Principis del Control de Símptomes
• Anorèxia - Caquèxia - Astènia
• Broncoplegia i Ranera Premorten
• Diarrea
• Dispnea
• Dolor
• Restrenyiment - Constipació
• Incontinència urinària
• Nàusees i Vòmits
• Retenció urinària
• Síndrome Confusional Agut (Delirium i Agitació)
• Xerostomia

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   PRINCIPIS DEL CONTROL DE SÍMPTOMES EN CURES PAL.LIATIVES

Símptoma: Fenomen anormal perceptible pel malalt, funcional o sensitiu, indicatiu de malaltia

Importància del Control de Símptomes en Cures Pal.liatives:

Les Cures Pal.liatives es basen en elements essencials:

• Bona comunicació
• Control adequat dels símptomes
• Alleugeriment del sofriment
• Suport psicosocial al pacient i a la família durant tot el procés
• Treball en equip

Els SÍMPTOMES són per al pacient una cridada d'atenció del seu propi organisme manifestant que no es troba bé. Com més intensos i persistents siguin, major sensació d'amenaça representen.

Poden deure's directament a la mateixa malaltia, indirectament o per un trastorn coexistent no relacionant amb la malaltia principal.

Aquests símptomes augmenten a mesura que la malaltia avança.
En els últims dies, els canvis poden produir-se en qüestió de minuts. Això provoca una revisió constant de la situació i a proporcionar un servei d'atenció continuada les 24 hores del dia per al seu correcte control.
No és possible tractar la malaltia com un procés que li succeïx només a l'organimse, sinó a tota la persona, perque tot símptoma té una vivència d'amenaça que li ocasionen desemparament, solitud i dolor.

Augmenten la intensitat dels símptomes:

• Desconèixer l'origen
• Pensar que no existeix alleugeriment
• Percebre la seva presència com una amenaça

Disminuïxen la intensitat dels símptomes:

• Atenció als petits detalls
• Detecció i tractament precoç d'altres símptomes
• Companyia i suport

Plantejament d'objectius del control de símptomes:

• Els objectius han de ser PROGRESSIUS
• Els objectius han de ser REALISTES

Objectius de l'avaluació de símptomes en cures pal·liatives:

• Identificació, quantificació i registre
• Pressa de decisions clíniques
• Monitoratge del tractament, avaluació de resultats
• Avaluació epidemiològica
• Control de qualitat
• Organització
• Investigació

En el procés avaluatiu es distingeixen dues fases:

• Avaluació inicial: Defineix la situació basal, estableix diagnòstics i permet dissenyar estratègies d'intervenció.
• Avaluació de resultats del tractament aplicat, el que permet decidir eventuals canvis en el maneig.

Principis generals del control de símptomes:

• Avaluar abans de tractar
• Explicar les causes
• La extrategia terapèutica sempre serà mixta: general de la situació i específica per a cada símptoma
• El tractament sempre serà individualitzat
• Monitorizar els símptomes, mitjançant instruments de mesura estandarditzats (escales de valoració) i esquemes de registres
• Atenció als detalls
• Proporcionar instruccions correctes i completes sobre el tractament
• Símptomes constants, tractament preventiu
• Revisar, revisar i revisar
• No limitar els tractaments a l'ús de fàrmacs

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   ANORÈXIA - CAQUÈXIA - ASTÈNIA (Control de Símptomes en Cures Pal.liatives)

ANORÈXIA: Pèrdua d'apetit. Manca de ganes de menjar. Incapacitat del pacient per a menjar normalment.

CAQUÈXIA: Marcada pèrdua de pes amb compromís de masses musculars. Caracteritzada per un dèficit de teixit adipós intens, pell seca, rugosa i de color groguenc, edemes mal.leolars i facials, astènia i anèmia.

ASTÈNIA: S'entén per astenia a la falta d'energia, tant física com mental. Cansament, esgotament, fatiga, feblesa. És un símptoma que redueix el funcionament físic, psicològic i social i produeix un distrés significatiu per als pacients i cuidadors.

La síndrome anorèxia-caquèxia-astènia contribueix de manera significativa a una pitjor qualitat de vida, major morbiditat, i mortalitat. Es caracteritza per pèrdua de pes, lipolisis, atròfia muscular, anorèxia, nàusea i astenia; amb consegüents importants canvis en la imatge corporal, i generalment va acompanyat d'angoixa i depressió variable, tant en el pacient com en la seva família.
Està causat per alteracions metabóliques secundàries a mediadors alliberats per la malaltia de base. A més d'empitjorar la qualitat de vida, aombren el pronòstic per les dificultats en la implementació d'altres mesures pal·liatives.

Prevalença: La síndrome anorèxia-caquèxia-astènia, és molt freqüent en els pacients amb malaltia avançada incurable (50-90%).

Prevalença d'Anorèxia en la Unitat de Cures Pal.liatives d'ACCURA UHD

Any	2003	2004	2005	2006
Percentatge %	75,7%	88,6%	73,4%	66,4%
Total pacients	54	79	94	116
Mitjana I.Karnofsky a l'ingrés	31,2	39,6	38,9	36,4

Prevalença d'Astènia en la Unitat de Cures Pal.liatives d'ACCURA UHD

Any	2003	2004	2005	2006
Percentatge %	66,2%	89,9%	90,4%	89,3%
Total pacients	54	79	94	116
Mitjana I.Karnofsky a l'ingrés	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiologia de l'Anorèxia:

• De la malaltia: Retard del buidament gàstric, insuficiència renal-hepàtica, alteracions electrolítiques (sodi, calci), dolor-disfagia, nàusees-vòmits, fatiga, alteracions en la boca, sepsis, deshidratació, constipació.
• Del tractament: Farmacològiques (Alteracions del sabor o del buidament gàstric).
• Ambientals: Olors i Sabors desagradables.
• Altres: Ansietat, Depressió, Por al vòmit.

Etiologia de la Caquèxia:

• De la malaltia: Metabolisme alterat (augment catabolisme), trastorns immunològics, producció de citoquines.
• Concorrents: Anorèxia, Vòmits, Diarrea-Malabsorció, Obstrucció intestinal, Pèrdues augmentades (pell, renales, etc), Hemorràgies.
• Del tractament: Drogues - Opioides.

Etiologia de l'Astènia:

• Multifactorial: influeixen factors demogràfics, físics i psíquics. Es pot atribuir a la pròpia malaltia, al tractament (cirurgia, radioteràpia, quimioteràpia, hormonoteràpia, bioteràpia), o a trastorns psicològics.

Cures Generals:

• Informar al pacient, família i cuidadors principals.
• Avaluar la intensitat dels símptomes per separat.
• Avaluar els hàbits i preferències nutricionals. Esbrinar els menjars que agraden o disgusten al pacient, així com les preferències culturals i religioses relatives a les opcions alimentàries.
• Examen físic dirigit a buscar altraciones del tub digestiu (candidiasi, obstrucció intestinal).
• Considerar realitzar mesures antropomètriques (plecs, circumferències) o exàmens de laboratori (colesterol, limfòcits, albúmina plasmàtica) per a avaluar grau de desnutrició proteïca.
• Avaluar la necessitat de tractament d'aquests símptomes en funció de les repercussions per al pacient.
• Explicar l'origen del símptoma, i determinar amb el malalt i família el tipus i els objectius del tractament a realitzar (millorar estat nutricional, millorar imatge corporal, optimitzar símptomes associats).
• Millorar factors ambientals i disminuir símptomes concomitants.
• Avaluar suspensió opioides i eventual analgèsia intervencional.
• Buscar alternatives d'acord a les preferències del pacient, canviar consistències, recórrer a preparats complementaris.
• Augmentar la freqüència de les ingestes però en menors quantitats. És important l'augment de la ingesta calòrica per a incrementar l'energia i reduir la pèrdua de pes i l'augment de la ingesta proteïca per a facilitar la reparació i regeneració cel·lular. Recomanar al pacient que mengi diversos menjars lleugers a intervals freqüents al llarg del dia.
• Estimular la higiene bucal i prevenir lesions o sequedat.

Tractament farmacològic:

• Corticoides: Inici d'acció ràpid però efecte de curta durada (no indicat més de quatre setmanes). Disminueixen nàusees i vòmits.
  • Dexametasona (2 a 4 mil.ligrams diaris).
  • Prednisona (15 a 30 mil.ligrams diaris).
• Acetat de Megestrol (Borea ®, Maygace ®, Megefren ®) 160 mil.ligrams, 2 a 3 vegades al dia: Estimulant de l'apetit, que triga de 15 dies a un mes a fer efecte, però pot presentar sequedat de la boca, somnolència i infreqüentment atàxia (a dosis altes).

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   BRONCOPLEGIA I RANERA PREMORTEN (Control de Símptomes en Cures Pal.liatives)

BRONCOPLEGIA: Paràlisi de la musculatura de les parets dels bronquis. Situació habitual a la fase agònica, amb ranera crepitant.

RANERA PREMORTEN: Es defineix així als sons percebuts amb els moviments respiratoris dels pacients i que són provocats per l'acumulació de secrecions, principalment a la hipofaringe. Es un soroll anormal, produït en les vies respiratòries o en els alvèols pulmonars. És una respiració sorollosa, ronca i fatigosa.
Aquesta situació, sol provocar gran angoixa als familiars al pensar que el pacient es mor ofegant-se.
Es produïxen en les últimes 24-48 hores de vida.

Tractament:
- N-metilbromur de Hioscina (Buscapina ®): 10-20 mil.ligrams cada 6 hores vía subcutània.

Cures Generals:
- Informar a la família i cuidadors directes.
- Drenatge postural, girar el cap de costat i aixecar-lo, i col.locar al malalt en decúbit lateral si és possible.

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   DIARREA (Control de Símptomes en Cures Pal.liatives)

DIARREA: Evacuació freqüent de femta aquosa, la qual cosa provoca una baixa absorció de líquids i nutrients, i que pot estar acompanyada de dolor, febre, nàusees, vòmit, debilitat o pèrdua de l'apetit.
És un trastorn digestiu que es manifesta per l'eliminació de deposicions amb més freqüència que l'habitual, de major volum i contingut líquid.

Prevalença de Diarrea en la Unitat de Cures Pal.liatives d'ACCURA UHD

Any	2003	2004	2005	2006
Percentatge %	10,8%	10,1%	11,7%	11,5%
Total pacients	54	79	94	116
Mitjana I.Karnofsky a l'ingrés	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiologia:
Les causes principals són un desajustament en l'ús de laxants, la impactació fecal amb sobrefluxe i l'obstrucció intestinal incompleta, així com determinats fàrmacs (antiàcids, antibiòtics).

Diagnòstic i avaluació:

• Història Clínica:
  
  • Instruments d'avaluació
  • Interrogatori dirigit
  • Escales visuals específiques (Escala de Bristol) (Bristol Stool Scale - Bristol Stool Chart)
• Examen Físic:
  
  • Exploració abdominal
  • Exploració rectal
  • Exploració de femta
• Símptomes
• Exàmens complementaris

Tractament:

• Loperamida: 4 mil.ligrams, 3-4 vegades al dia. És el tractament d'elecció.
• Codeïna: 30-60 mil.ligrams cada 6-8 hores.
• Morfina: MST ®, 10-30 mil.ligrams cada 12 hores.
• Si existeix esteatorrea s'utilitzen els enzims pancreàtics (3-5 càpsules a cada menjar)
• Per a la diarrea d'origen biliar: Colestiramina (3-6 sobres diaris).
• Diarrea secundària a Radioteràpia: Naproxèn (250-500 mil.ligrams cada 12 hores).

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   DISPNEA (Control de símptomes en Cures Pal.liatives)

DISPNEA: Sensació de dificultat de la respiració associada a un augment de l'esforç per a respirar.
Sensació de falta d'aire.
És una sensació subjectiva que es defineix com la consciència desagradable de dificultat o necessitat d'incrementar la ventilació, pel que només el malalt pot quantificar la seva intensitat i característiques.
Redueix la qualitat de vida i és un dels símptomes més temuts per pacient, família i equip assistencial.

Prevalença: 30-40% de tots els càncers avançats i en situació terminal, i en el 65-70% de los broncogènics, en els quals és el símptoma principal.

Prevalença de Dispnea en la Unitat de Cures Pal.liatives d'ACCURA UHD

Any	2003	2004	2005	2006
Percentatge %	43,2%	40,5%	36,2%	31,9%
Total pacients	54	79	94	116
Mitjana I.Karnofsky a l'ingrés	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiologia:

• Degudes al càncer (proliferació tumoral, obstrucció, síndrome Vena Cava Superior, ascites, distensió abdominal).
• Degudes al tractament (Radioteràpia o Quimioteràpia).
• Degudes a la debilitat (Atelectasies, embolia pulmonar, aspiració, anoxia).

A més del tractament farmacològic, deu tractar-se la causa (si és possible), i fer servir mesures no farmacològiques (condicions ambientals adequades, acompanyament, assossegar, etc). És important tant la percepció de la dispnea com la reacció que el pacient tingui davant aquesta, dons provoca sentiments d'ansietat i por que indueixen a una exacerbació de la dispnea creant un cercle que és necessari trencar amb un bon maneig terepèutic i el suport de familiars i cuidadors directes.

Objectius:

• Millorar la sensació de falta d'aire.
• Evitar la exacerbació de la dispnea.

Esquema de tractament:

1. Modificació de procés patològic de base
2. Tractament simptomàtic:
- Mesures farmacològiques
- Mesures no farmacològiques

Tractament farmacològic:

• Morfina: tractament d'elecció. La pauta dependrà de la situació de base:
  
  • Inici amb 2,5-5 mil·ligrams cada 4 hores, vía oral (doble dosi nocturna) morfina d'alliberament inmediata (Sevredol ®), o 10-30 mil·ligrams cada 12 hores amb morfina d'alliberament alentit (MST ®), i anar pujant segons resposta.
  • Si ja prenia morfina, incrementar dosi un 30-50%.
  • Si no tolera via oral o està en fase agònica, 5 mil·ligrams cada 4 hores vía subcutània (i si ja s'administrava morfina incrementar dosi un 30-50%).
• Ansiolítics: indicats quan l'ansietat agreuja la sensació de dispnea.
  
  • Lorazepam 0,5-2 mil·ligrams sublingual: per a un alleugeriment ràpid.
  • Diazepam 5-10 mil·ligrams cada 8-12 hores via oral o rectal.
  • Midazolam: en infusió contínua subcutània (0,4-0,8 mil·ligrams hora), o en bolus (5-15 mil·ligrams) en cas de crisi d'angoixa.
  • Neurolèptics (clorpromacina, haloperidol): poden afegir-se si no és suficient.
• Corticoides: quan existeix un component obstructiu com origen de la dispnea.
  
  • Dexametasona: inici amb 16-40 mil·ligrams de xoc (vía oral o intramuscular), manteniment amb 2 a 16 mil·ligrams diaris.
• Anticolinèrgics: indicats en un augment de les secrecions bronquials.
  
  • Hioscina (Buscapina ®): 10-20 mil·ligrams cada 6-8 hores vía oral, rectal o subcutània (indicat en situació agònica i broncoplegia).
• Oxígenoteràpia: Precisa de la objetivació prèvia de hipoxemia severa i de la demostració de l'eficàcia en la millora del símptoma. Indicada sempre en hipoxèmia i dispnea reversible.

Cures Generals:

• Informar al pacient, família i cuidadors directes.
• Mesures preventives:
  
  • tenir present les causes de dispnea de cada pacient en particular.
  • identificar als pacients de risc i extremar la seva valoració i vigilància.
  • ajuda al pacient en les activitats de la vida diària (AVD) que augmentin la dispnea.
  • evitar peces de roba constrictives.
  • ensenyar tècniques de reducció d'activitat muscular i modificació d'hàbits de vida que generen dispnea, disminuir freqüència i intensitat d'exercicis.
  • modificar l'alçada del llit per a evitar esforços al ficar-se al llit i aixecar-se.
  • dormir amb la capçalera del llit aixecada.
  • evitar pujar escales.
  • evitar barreres arquitectòniques.
• Mesures generals:
  
  • tècniques de relaxació.
  • exercicis respiratoris (respiració diafragmática i respiració efectiva).
  • controls oximetria.
  • humidificar l'ambient.
  • aixecar el capçal del llit.
• Mesures específiques de tractament en crisi:
  
  • transmetre tranquil.litat, confiança i control de la situació.
  • companyia tranquilitzadora: no deixar al pacient sol mentre duri la crisi de dispnea (acompanyant-lo per a reduir la por i l'ansietat).
  • administrar dosi de rescat de morfina si està indicada com analgèsic o per a la dipsnea.
  • posició confortable: col·locar al pacient en la posició més còmoda per a ell (generalment assegut o semi assegut perquè aprofita millor el seu volum pulmonar i la utilització dels músculs accessoris).
  • disminuir l'ansietat transmetent tranquil·litat, confiança, seguretat i control de la situació.
  • mantenir un ambient tranquil, silenciós i serè al voltant del pacient evitant sorolls molests.
  • ventilar l'habitació, procurar que el llit es trobi prop d'una finestra, dirigir un corrent d'aire fresc a la cara del pacient amb un ventall o un ventilador (reduïx la sensació d'ofec).

Escala de Dispnea MCR-ATS

MAGNITUD	GRAU	CARACTERÍSTIQUES
Gens	0	Sense dispnea, excepte exercicis extenuants
Lleu	1	Al caminar ràpidament en pla o pujar pendent lleu
Moderada	2	Ha de caminar més lentament o aturar-se en terreny planer
Greu	3	No pot caminar més de 100 metres sense aturar-se
Molt greu	4	La dispnea l'impedeix sortir de casa. La presenta al vestir-se i desvestir-se

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   DOLOR (Control de símptomes en Cures Pal.liatives)

DOLOR: Experiència sensorial i emocional desagradable, associada a una lesió tisular real o potencial, o que es descriu com ocasionada per aquesta lesió (Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor -IASP-).
El dolor, per tant, no és només una experiència nociceptiva, constitueix sempre un fenomen subjectiu, quedant en ocasions deslligat de l'existència d'una lesió orgànica aparent. La percepció final del dolor serà, per tant, la relació del component sensorial i del component afectiu o subjectiu; el pacient és qui millor pot informar del seu dolor.

Prevalença: 60-80% presenten dolor de moderat a sever.

Prevalença de Dolor en la Unitat de Cures Pal.liatives d'ACCURA UHD

Any	2003	2004	2005	2006
Percentatge %	60,8%	81,0%	70,2%	66,4%
Total pacients	54	79	94	116
Mitjana I.Karnofsky a l'ingrés	31,2	39,6	38,9	36,4

Classificació etiopatològica del dolor:
- Nociceptiu: produït per estimulació dels nociceptors perifèrics de tipus mecànic, químic o tèrmic; es transmet per vies nervioses de sensibilitat dolorosa, arribant finalment al tàlem i al còrtex cerebral. Dintre del dolor nociceptiu es distingeixen dos tipus: visceral (dolor continu, però de localització difusa, que sol percebre's com pressió contínua compressiva, generalment en zones cutáneas) i somàtic o ossi (dolor sord, continu, profund i bé localitzat).
- Neuropàtic (neurogènic): produït com a conseqüència d'una lesió, disfunció o alteració del sistema nerviós central (lesions del sistema nerviós central) o perifèric (lesions del sistema nerviós perifèric).
- Psicogen: Conversió psíquica.

Avaluació del dolor:
Valoració global: aparició, localització, irradiació, característiques, intensitat, analgesia.
Per a quantificar el dolor es disposa d'escales visuals, que avaluen la intensitat del dolor i la millora del mateix.

Tractament del dolor:
L'objectiu és arribar de forma escalonada a tres nivells de resposta analgèsica:

  - El primer nivell consisteix a obtenir una bona analgèsia en repòs en llit i un bon descans nocturn.
  - En el segon nivell s'ha d'obtenir una bona analgèsia en sedestació.
  - El tercer nivell afegeix un bon control en bipedestació i deambulació.

El tractament del dolor es basa en l'ESCALA ANALGÈSICA DE L'OMS.

ESCALA ANALGÈSICA DE L'OMS:
Mètode seqüencial farmacològic que utilitza un petit nombre de medicaments amb eficàcia àmpliament demostrada i seguretat provada.

Escala analgèsica de l'OMS

Primer Esglaó	Segon Esglaó	Tercer Esglaó
No opioides +/- Coanalgèsics	Opioides febles +/- No opioides +/- Coanalgèsics	Opioides potents +/- No opioides +/- Coanalgèsics

• Primer esglaó:
  • Analgèsics no opioides: paracetamol, metamizol (dolor visceral).
  • AINEs (i AAS): d'elecció en dolor ossi/metastàsic
  • Es poden afegir fàrmacs coadjuvants.

• Segon esglaó: Opioides febles.
  • Codeïna (+/- paracetamol), dihidrocodeïna.
  • Tramadol (d'elecció): ajustar dosi amb comprimits d'absorció normal, després passar a formulació retard +/- gotes de rescat.
  • Es poden afegir fàrmacs del primer esglaó.
  • Es poden afegir fàrmacs coadjuvants.
  • Codeïna: És un agonista opioide pur que s'uneix feblement als receptors. Presenta eficàcia analgèsica moderada i té sostre analgèsic. És més eficaç per via oral que parenteral. Es metabolitza en fetge i la majoria dels metabolits són inactius però prop d'un 10% de la codeïna es converteix en morfina per desmetilació. A més de presentar efecte analgèsic té efecte antitussigen. L'acció antitussiva depèn directament de la codeïna i no dels seus metabolits. La dosi recomanada és de 30-60 mil.ligrams cada 4-6 hores (60 mil.ligrams cada 4 hores -SECPAL-). Dosi màxima: 180 mil.ligrams diaris.
    Presentacions: Codeisan ®, Perduretas ®.
  • Dihidrocodeïna: Es tracta d'un opioide agonista pur semisintètic que s'uneix feblement als receptors, amb una potència aproximadament 1/3 major que la codeïna. La seva vida mitjana és de 3-4 hores. Es metabolitza en el fetge i tant ella com els seus metabolits s'eliminen per via renal. S'utilitza per a dolors moderats-intensos, amb major poder analgèsic que la codeïna però els mateixos efectes adversos. La dosi recomanada és de 30 mil.ligrams cada 4-6 hores, i en retard: 60-120 mil.ligrams cada 12 hores.
    Presentacions: Contugesic ®, Paracodina ®.
  • Tramadol: És un anàleg sintètic de la codeïna, agonista feble dels receptors opioides. La dosi recomanada és de 50-100 mil.ligrams cada 6-8 hores, i en retard: 50-200 mil.ligrams cada 12 hores. No es recomana sobrepassar la dosi de 400 mil.ligrams al dia.
    Presentacions: Adolonta ®, Tradonal ®, Tralgiol ®, Zytram ®, Zytram BID ®, Tramadol EFG ®.

• Tercer esglaó: Opioides potents.
  • Morfina: És el opioide d'elecció en el tractament del dolor per càncer. S'absorbeix per qualsevol via, encara que la via intramuscular es desaconsella per dolorosa. La vida mitjana és de 2 a 3 hores, i l'efecte màxim es produeix a l'hora. La seva durada d'acció és entre 3 i 6 hores. Es metabolitza en el fetge i un 2-10% s'excreta a nivell renal. No té sostre analgésico, i el dolor antagonitza els seus efectes adversos més greus.
    Si no prenia opioides, començar amb dosis baixes (30-60 mil.ligrams diaris); si ja prenia opioides, convertir la dosi (taula d'equivalències), i anar pujant (un 30-50% cada 24-48 hores) fins a controlar el dolor. És preferible ajustar la dosi amb comprimits d'alliberament immediat, i després passar a formulació retard +/- dosi de rescat.
    Presentacions:
    - Morfina parenteral (via subcutània o intravenosa). Clorur mórfico al 1% ó 2%.
    - Solució oral de Morfina: Preparació en Farmàcia. Durada d'acció entre 3 i 6 hores. Es dosa cada 4 hores.
    - Sulfat de morfina d'alliberament ràpid. Es dosa cada 4 hores. Sevredol ®.
    - Sulfat de morfina d'alliberament alentit. Es dosa cada 12 hores. MST continus ®, Skenan ®, Oglos ®.
  • Fentanil: Compost lipofílic i liposoluble. Opioide sintètic agonista pur, entre 50-100 vegades més potent que la morfina.
    - Fentanil Transdèrmic: Ho permet la seva liposolubilitat, el seu efecte no irritant i el seu baix pes molecular. L'interval de dosi és generalment de 72 hores. Atès que el bec d'analgèsia no comença fins a les 8-12 hores de la seva primera administració, és fonamental proporcionar analgèsia alternativa per a les 12 primeres hores. Presentacions: Durogesic ®.
    - Fentanil Transmucosa: Es tracta de citrat de fentanil, que produeix un ràpid començament d'acció (5 minuts) de curta durada (2,5 - 5 hores) i de fàcil utilització. La seva rapidesa és equivalent a la de la morfina endovenosa. La seva indicació és en crisi de dolor irruptiu en pacients amb dolor crònic que ja estiguin prenent opioides per a aquest dolor. Presentacions: Actiq ®.
  • Es poden afegir fàrmacs del primer esglaó.
  • Es poden afegir fàrmacs coadjuvants.
  • No és convenient barrejar opioides febles amb opioides potents.

Taula d'Equivalències Analgèsiques - Opioides

Principi 1	Principi 2	Equivalència	Dosi
Morfina alentida	Morfina ràpida	1:1	30 mg / 12h = 10 mg / 4 h
Morfina oral	Morfina subcutània	2:1	30 mg = 15 mg
Morfina oral	Morfina endovenosa	3:1	30 mg = 10 mg
Morfina subcutània	Morfina endovenosa	3:2	30 mg = 20 mg
Morfina oral	Codeïna oral	1:12	30 mg = 360 mg
Morfina oral	Dihidrocodeïna oral	1:10	30 mg = 300 mg
Morfina oral	Tramadol oral	1:10	30 mg = 300 mg

FÀRMACS COADJUVANTS:
Són medicaments que augmenten o modifiquen l'acció d'altre medicament. Els medicaments coanalgèsics són fàrmacs l'acció principal dels quals no és l'analgèsia però tenen una activitat analgèsica en determinades condicions o síndromes doloroses.

- Amitriptil.lina: indicada en dolor neuropàtic continu, també en tenesme rectal, o quan hi ha insomni o depressió associats. Inici amb 25 mil.ligrams/nit i anar pujant cada 3-4 dies fins arribar a l'efecte o intolerància (dosi total en 1 a 3 preses).
- Carbamazepina: indicada en dolor neuropàtic lacinant, inici amb 200 mil.ligrams/nit i anar pujant semanalment fins a l'efecte o intolerància, repartit en 1 a 3 preses.
- Gabapentina: indicada en dolor neuropàtic lancinant, iniciar amb 900 mil.ligrams diaris (en 3 preses) i anar-hi pujant.
- Corticoides: indicats en dolor ossi, neuropàtic (per compressió), o mixte (ex: compressió medul.lar). D'elecció dexametasona (altres: prednisona, metilprednisolona).
- Benzodiazepines: indicades en ansietat, insomni, espasmes musculars. S'utilitzen clonazepam, diazepam, alprazolam, midazolam (en sedació).
- Neurolèptics: indicats en tenesme rectal (levopromacina), compressió gàstrica (haloperidol), singlot (clorpromacina), vòmits (haloperidol), agitació, dolor neuropàtic.
- Bifosfonats: en dolor ossi/metastàsic refractari a altres tractaments.
- Baclofèn: alternativa en el dolor neuropàtic lacinant i espasmes musculars. Inici amb 5 mil.ligrams cada 8 hores i anar-hi pujant.

Rotació d'Opioides:
Consisteix a suspendre l'opioide utilitzat en el tractament i substituir-lo per un altre de la mateixa categoria; això permet obtenir una analgèsia adequada i controlar els efectes indesitjables. La seva efectivitat es basa en l'observació que els pacients que no toleren un opioide, freqüentment poden tolerar altre.

És considerada en les següents situacions:
a) dolor no controlat i efectes adversos d'opiodes que no són acceptables
b) tolerància ràpida dels opioides
c) síndromes dolorosos difícils de controlar

Tècnica:
- Calcular la dosi diària de l'opioide utilitzat
- Calcular la seva equivalència a altre opiode de la mateixa categoria.
- Reduir la dosi en 25-50%
- Reemplaçar els opiodes:
  - Suspendre l'opioide utilitzat i iniciar simultàniament el nou (opiodes d'acció ràpida).
  - Suspendre progressivament l'opioide utilitzat i iniciar progressivament el nou (opioides d'acció perllongada).
- Establir un nou esquema de dosi de rescat.

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   RESTRENYIMENT - CONSTIPACIÓ (Control de símptomes en Cures Pal.liatives)

RESTRENYIMENT - CONSTIPACIÓ:
Evacuació de deposicions més consistents amb menor freqüència o amb major dificultat de l'habitual.
Els criteris definitoris són:
- Trànsit lent (Sortida forçada - Incompleta evacuació - Femta dura)
- Retard en la sortida rectal.
Pot originar diversos símptomes secundaris severs (pseudodiarrea, retenció urinària, dolor abdominal, obstrucció intestinal, nàusees i vòmits).

Prevalença: 50-95%. Al voltant del 90% dels pacients que reben opioides forts i del 65% dels que no els reben, requereixen laxants.
En situació d'últims dies entre un 70-80%.
És un símptoma freqüent, i que preocupa bastant al malalt i als seus familiars pel seu impacte negatiu respecte a la qualitat de vida.

Prevalencia de Estreñimiento en la Unidad de Cuidados Paliativos de ACCURA UHD

Any	2003	2004	2005	2006
Percentatge %	54,1%	43,0%	31,9%	31,0%
Total pacients	54	79	94	116
Mitjana I.Karnofsky a l'ingrés	31,2	39,6	38,9	36,4

Etiologia:

Les seves causes són multifactoriales i estan relacionades tant amb la malaltia com amb els tractaments i els canvis en els hàbits de vida, dieta i mobilitat. Han d'administrar-se laxants de forma profiláctica als pacients als quals se'ls administri opioides.

Manifestacions clíniques:

Dolor i distensió abdominal, anorèxia, nàusea i vòmits, retenció urinària, diarrea, etc. En malalts molt deteriorats pot presentar-se inquietud o estat confusional. És necessària una exploració abdominal completa, que inclourà tacte rectal si duu més de tres dies sense deposicions, amb l'objectiu de descartar la impactació rectal.

Complicacions:

Impactació, obstrucció intestinal, nàusea, dolor abdominal, símptomes urinaris.

Diagnòstic i avaluació:

• Història Clínica:
  
  • Instruments d'avaluació
  • Interrogatori dirigit
  • Escales visuals específiques (Escala de Bristol) (Bristol Stool Scale - Bristol Stool Chart)
• Examen Físic:
  
  • Exploració abdominal
  • Exploració rectal
  • Exploració de femta
• Símptomes
• Exàmens complementaris

Tractament farmacològic: Fàrmacs laxants.

La seva utilització es realitzarà sobre la base del mecanisme que produeix la constipació:
- Femta dura: suavizadors
- Femta tova: estimuladors

• Reguladors: augmenten el volum de la massa fecal.
• Detergents: permeten el pas d'aigua a la massa fecal.
• Osmòtics: retenen aigua en la llum intestinal.
• Estimulants: augmenten el peristaltisme intestinal.

Cures Generals:

• Explicar a pacient, familiars i cuidadors directes l'origen del símptoma, i determinar el tipus i objectius del tractament a realitzar per a disminuir l'ansietat.
• Descartar obstrucció intestinal i impactació fecal abans d'iniciar qualsevol tractament.
• En tant que sigui possible prevenir. Anticipar els efectes de diversos fàrmacs i ús precoç de laxants.
• Dieta apropiada. Educació al pacient i família sobre el règim més adequat, explicant la relació de la ingesta adequada de fibres, fruites i verdures amb la facilitat per a evacuar.
• Mantenir un control adequat d'altres símptomes que puguin interferir amb l'hàbit intestinal (immobilitat, anorèxia, deshidratació, dolor).
• Facilitar l'activitat i la deambulació.
• Ambient apropiat. Bany accessible.

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   INCONTINÈNCIA URINÀRIA (Control de símptomes en Cures Pal.liatives)

INCONTINÈNCIA URINÀRIA:

Pèrdua involuntària d'orina, ja sigui per augment de la pressió intraabdominal (incontinència d'esforç), acompanyada de desig de miccionar sense la capacitat d'inhibir la micció fins a arribar a un lloc adequat, o ser l'etapa avançada de la retenció urinària (incontinència per vessament).
Una etapa prèvia de la incontinència d'orina per inestabilitat del detrusor (conjunt de les fibres musculars de la túnica mitjana de la bufeta urinària) és la Urgència miccional que es defineix com un desig sobtat i urgent per orinar causada per contraccions no inhibides del detrusor, però en aquest cas s'assoleix contenir la micció.

Etiologia de la incontinència urinària:

• De la malaltia (compromís del coll vesical o uretra, compromís del plexe sacre o presacre, hipercalcèmia, irritació vesical)
• Del tractament (cirurgia, diurètics)
• Del pacient (incapacitat de bipedestació, debilitat generalitzada, infecció urinària, diabetis)

Cures generals:

• Informar al pacient, família i cuidadors principals.
• Avaluar la intensitat del símptoma. Indagar sobre possibles etiologies (història clínica, examen físic, exàmens de laboratori)
• Avaluar la necessitat de tractament en funció de les repercussions per al pacient.
• Explicar l'origen del símptoma, i determinar amb el malalt el tipus i els objectius del tractament a realitzar.
• Tractament de la causa.
• Tranquil.litzar al pacient i família. Cura de la higiene genital. Vigilar l'aparició de lesions.
• Estimular la deambulació del pacient.
• Règim sense líquids, evitar estimulants de diuresis (te, cafè, begudes alcohòliques).
• Fomentar micció a intervals regulars freqüents.

Mesures farmacològiques:

• Amitriptilina (sobre tot en la inestabilitat del detrusor): 25-50 mil.ligrams diaris
• AINES: Naproxèn 500 mil.ligrams cada 12 hores.

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   NÀUSEES I VÒMITS (Control de símptomes en Cures Pal.liatives)

NÀUSEES: Sensació desagradable, subjectiva, associada amb la part alta del tracte gàstric-intestinal, habitualment acompanyada de vòmits o precedint a aquests.

VÒMITS: Expulsió violenta, a través de la boca, del contingut gàstric de l'estómac i del terç superior de l'intestí prim.

Prevalença: 30-40% dels pacients.

Prevalença de Nàusees-Vòmits en la Unitat de Cures Pal·liatives de ACCURA UHD

Any	2003	2004	2005	2006
Percentatge %	36,5%	29,1%	17,0%	18,8%
Total pacients	54	79	94	116
Mitjana I.Karnofsky a l'ingrés	31,2	39,6	38,9	36,4

Tractament:
El tractament farmacológic concret dependrà de l'origen. Poden ser deguts a diferents causes, sent essencial l'anàlisi de les mateixes. També tindrem en compte les mesures no farmacològiques. Si els vòmits persisteixen i invaliden la via oral, s'inicia el tractament per via subcutània o rectal.

Causes, Tractaments i Alternatives

CAUSA	TRACTAMENT D'ELECCIÓ	ALTERNATIVES
Opioides	Haloperidol	Metoclopramida
Urèmia	Haloperidol	Dimenhidrinat
Compressió gàstrica	Dexametasona	Procinètics
Obstrucció intestinal	Hioscina	Neurolèptics
Restrenyiment	Laxants	Dexametasona
HT endocraneal	Dexametasona	Haloperidol
Vestibular	Dimenhidrinat	Neurolèptics
Tos	Opioides	Haloperidol
Ansietat	Lorazepam	Clorpromazina

Neurolèptics:
- Haloperidol (Butirofenona): inici amb 0,5-2,5 mil.ligrams cada 12 hores (o dosi única nocturna), via oral o subcutània, fins a a un màxim de 15-20 mil.ligrams al dia. Accions: antiemètic, ansiolític, antipsicòtic. Vida mitjana: més de 16 hores, pel que es pot administrar normalment una vegada al dia. Tractament d'elecció en vòmits d'origen central. Ansiolític d'elecció en pacients psicòtics.
- Clorpromazina (Fenotiacina): alternativa al haloperidol quan es requereix major sedació (ansietat). Inici amb 15-25 mil.ligrams nit, fins a un màxim de 50 mil.ligrams cada 8 hores, via oral (o intramuscular si fos necessari).
Procinètics:
- Metoclopramida (Ortopramida): acció perifèrica, útil en gastroparesia. Dosi: 5-10 mil.ligrams cada 6-8 hores, via oral o subcutània.
- Domperidone (Ortopramida): similar, però amb menys efectes extrapiramidals. Dosis: 10-20 mil.ligrams cada 6-8 hores via oral, o 30-60 mil.ligrams cada 8 hores via rectal.
Anticolinèrgics:
- Hioscina: indicada en cas d'oclusió intestinal, 20 mil.ligrams cada 8 hores via subcutània.
Corticoides:
- Dexametasona: inici amb 2-4 mil.ligrams diaris, via oral o subcutània.
Antihistamínics:
- Dimenhidrinat: 50 mil.ligrams cada 4-6 hores, via oral o rectal.
- Cinaricina: 15-30 mil.ligrams cada 6-8 hores, via oral.
Antagonistes 5HT3:
Indicats en vòmits secundaris a quimioteràpia refractaris a altres tractaments.
- Ondansetrón: 8-32 mil.ligrams diaris, via oral o endovenosa en pauta variable segons situació. (Yatrox ® comprimits 4 i 8 mil.ligrams, ampolles 4 i 8 mil.ligrams).

Cures generals:

• Informar al pacient, família i cuidadors directes.
• Avaluar la intensitat i característiques de les nàusees o vòmits. Valorar el patró del pacient de nàusees i vòmits: presentació, freqüència, durada, intensitat i quantitat, i caràcter del vòmit.
• Extremar la higiene bucal, especialment després de cada episodi de vòmit.
• Administrar els antiemètics de forma reglada, amb dosi de rescat. Si és necessari s'utilitzaran dosi de rescat mitja hora abans dels menjars.
• Evitar administrar medicació en dejú.
• Durant el menjar col.locar al pacient bé assegut, preferentment fora del llit, però si això no és possible valorar la possibilitat d'asseure'l a la vora del llit amb els peus penjant o sobre una tarima.
• Evitar els menjars abundants i condimentats. Evitar els aliments dolços, grassos, molt salats i picants, així com els menjars amb olors intenses, ja que tots ells augmenten les nàusees. És preferible petites porcions de major freqüència durant el dia.
• Es recomana els menjars freds o a temperatura ambient perquè l'olor dels aliments calents pot intensificar les nàusees. Evitar els aliments a temperatures extremes, especialment els molt calents.
• Evitar les olors fortes, tant d'aliments com d'altres productes (perfums, articles de neteja...)
• No obligar al pacient a menjar.
• En ocasions xuclar petits trossos de gel reduïx les nàusees.
• La hidratació no és un objectiu en si mateix, l'ús de seroteràpia es redueix al 5-10 5-10% de pacients ingressats en hospital, i en el domicili el seu ús és pràcticament nul.
• En situació d'agonia, la dieta ha de limitar-se a petites ingestes de líquids i a cures de la boca; la hidratació o nutrició parenterals no milloren l'estat dels malalts agónics, i la major part de la medicació pot administrar-se per via subcutània o rectal.

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   RETENCIÓ URINÀRIA (Control de símptomes en Cures Pal.liatives)

RETENCIÓ URINÀRIA: Dificultat o incapacitat per a evacuar voluntàriament la bufeta urinària. Pot ser deguda a causa obstructiva o per atonia vesical.

Etiologia de la retenció urinària:

• De la malaltia (compromís del coll vesical o uretra, compromís del plexe sacre o presacre, compressió medul·lar)
• Del tractament (cirurgia, anticolinèrgics, opioides)
• Del pacient (incapacitat de bipedestació, debilitat generalitzada, infecció urinària, constipació)

Cures generals:

• Informar al pacient, família i cuidadors principals.
• Avaluar la intensitat del símptoma. Indagar sobre possibles etiologies (història clínica, examen físic, exàmens de laboratori)
• Avaluar la necessitat de tractament en funció de les repercussions per al pacient.
• Explicar l'origen del símptoma, i determinar amb el malalt el tipus i els objectius del tractament a realitzar.
• Tractament de la causa.
• Tranquil.litzar al pacient i família. Cura de la higiene genital. Vigilar l'aparició de lesions.
• Estimular la deambulació del pacient.
• Valorar la necessitat de sondatge vesical fixe o sondatges vesicals intermitents

Mesures farmacològiques: Naproxèn 500 mil.ligrams cada 12 hores.

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   SÍNDROME CONFUSIONAL AGUT (DELIRIUM I AGITACIÓ) (Control de símptomes)

DELIRIUM: Psicosi caracteritzada per un grau determinant d'incoherència i confusió mentals, d'excitació nerviosa i d'al·lucinacions, sobretot de caràcter visual.
Es caracteritza per alteració del nivell de consciència i de l'atenció, associant-se alteracions cognitives i de percepció.
Aquest quadre, també conegut com estat confusional agut o psicosi exògena, correspon a un compromís de consciència qualitatiu caracteritzat per la distorsió de les funcions cognitives, principalment per un compromís fluctuant de l'atenció que es pot acompanyar d'hiperactivitat però també pot ser hipoactiu.

Prevalença: El delirium es presenta en un 25-80% dels pacients amb malaltia en situació terminal. En aquests pacients s'evidencien elements de desorientació, hiperactivitat, parlar incoherent, al.lucinacions, dèficit de memòria a curt termini, idees paranoides, comportament agressiu.

Etiologia: Amb freqüència, la etiologia és multifactorial i, ocasionalment no s'identifica cap causa específica. Les causes més freqüents de delirium en cures pal.liatives són: Medicaments (opioides, psicofàrmacs), infecció sistèmica, alteracions metabólicas (calci, sodi, urea), invasió del SNC.

Diagnòstic diferencial del Delirium

Característiques	Deliri	Demència	Depressió
Perfil temporal	Agut	Crònic	Intermedi
Comportament	Fluctuant	Progressiu	Estacionari
Falta d'atenció	++	+	+
Manca de memòria a curt termini	++	+	+/-
Desorientació	+	+	-
Al.lucinacions	++	+	-
Parla i idees	Incoherent, ideofugaç	Afàsia subtil	To monòton, idees de ruïna i/o culpabilitat

Es descriuen tres variants o subtipus:
- Hiperactiu-hiperalerta: Confusió amb agitació, amb o sense al.lucinacions, amb o sense mioclònia i amb o sense hiperalgesia.
- Hipoactiu-hipoalerta: Confusió amb somnolència, amb o sense abstracció.
- Mixt: Troballes d'ambdós.

Diagnòstic: Clínic. Escales de valoració: MEC, Pfeiffer, CAM (Confusion Assessment Method).
Preguntar a un familiar:
- Caràcter fluctuant i agut de comportament anormal?
- Dificultat per a mantenir atenció?
- Pensament incoherent o desorganitzat?
- El nivell de consciència del pacient, està augmentat o disminuït respecte a l'habitual?

Tractament:
Sempre primer valorar la possible causa i la medicació que ja està prenent el pacient abans de decidir la millor opció. Tractar causes reversibles. Distingir de delirium d'últims dies (agitació terminal). Valorar la intensificació de tractament simptomàtic, que es farà en cada cas, depenent del sofriment personal individual.
Els neurolèptics són els fàrmacs d'elecció. Normalment començar amb un neurolèptic, i si no és suficient afegir benzodiacepines.

• Haloperidol (Fàrmac de primera elecció): 0,5-2 mil.ligrams cada 8 hores, via oral, si precisa repetir dosi cada 2 hores fins a control de símptomes. Si no és possible via oral o situació aguda que requereixi efectes ràpids: 2,5 mil.ligrams via subcutània o intramuscular, i si no es produeix efectivitat en 30 minuts administrar 5 mil.ligrams.
• Clorpromacina (Largactil ®): Dosi: 12,5 mil.ligrams cada 4-12 hores. No usar via subcutània.
• Levomepromacina (Sinogán ®): Dosi: 12,5 mil.ligrams cada 4-12 hores. Major poder de sedació, alternativa al midazolam.
• Diazepam: 5-10 mil.ligrams via oral o rectal.
• Lorazepam: 1-2 mil.ligrams via sublingual.

Cures Generals:

• Informar a la família i cuidadors directes. Oferir suport emocional: explicar les possibles causes del delirium, disposar de temps per a escoltar-los i proporcionar-los la possibilitat que realitzin preguntes.
• Orientar al pacient en temps i espai, objectes facilitadors de l'orientació: es poden deixar a la vista un rellotge i un calendari.
• Facilitar la presència de membres de la família.
• Tenir prop del pacient objectes famliars.
• Ambient tranquil. Disminuir l'estimulació sensorial (llum i sorolls excessius).
• Mantenir il.luminació tènue durant la nit.
• Instaurar mesures físiques de protecció per al pacient.
• Retirar objectes perillosos (objectes tallants o punxents, encenedors...)

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

•   XEROSTOMIA (Control de símptomes en Cures Pal.liatives)

XEROSTOMIA: Sensació de sequedat de la boca, caracteritzada per una disminució de la quantitat i qualitat de saliva.
En el pacient amb malaltia en situació terminal existeix una alteració de les propietats de la boca provocades per diverses causes i que donen lloc a nombrosos problemes dels quals cap destacar per la seva elevada freqüència la sequedat. Els pacients poden referir dolor bucal, dificultat per a la ingesta i absència de saliva, dificultat per a sostenir les pròtesis dentals, alteració en el sabor dels aliments, dificultat per a parlar, augment de càries i erosions dentals.
Els símptomes dels trastorns de la boca generalment són subvalorats i subtractats. Alteren el benestar general, la nutrició, la hidratació i la comunicació.

Prevalença: 60-90%

Etiologia: Mucositis por Quimioteràpia o Radioteràpia, fàrmacs (opioides, anticolinèrgics), infeccions bucals (candidiasi, herpes...), deshidratació.

Valoració de la cavitat oral:

- Història clínica: antecedents patològics, antecedents de tractament, medicaments actuals, valoració de símptomes, hàbits d'higiene oral, ingesta d'aliments i líquids, consum d'alcohol i/o tabac, impacte de la xerostomia en alimentació, comunicació i qualitat de vida.
- Examen de la cavitat oral: Inspeccionar la cavitat oral incloent llengua, genives, mucosa, llavis i saliva.
- Documentar el grau de xerostomia:
   - Grau 0 : Sense sequedat
   - Grau 1 : Sequedat lleu, saliva lleugerament gruixuda, canvi lleu en el gust
   - Grau 2 : Sequedat moderada, saliva gruixuda, gust molt alterat
   - Grau 3 : Completa sequedat de la boca
   - Grau 4 : Necrosis salivar

Objectius de les cures de la boca:

• Prevenció del dolor de boca
• Mantenir mucosa i llavis humits, nets, suaus i intactes fent prevenció d'infeccions i promocionant així el confort
• Eliminar la placa bacteriana i restes alimentàries per a evitar l'halitosi, procurant no perjudicar la mucosa
• Evitar preocupacions i molèsties innecessàries i l'aïllament social

Cures Generals:

• Informar al pacient, familiars i cuidadors directes de les cures de la boca i afavorir la seva implicació
• Raspall infantil suau tant per a les dents com per a la llengua. És l'utensili més eficaç fins i tot en malalts inconscients
• Torunda: és més inefectiva per a eliminar la placa, però pot ser més còmoda i d'ajuda per a la humidificació i davant signes de sagnat
• Mastegar pinya o xiclet sense sucre
• Per a la higiene de després dels menjars, raspallat i esbandida normal
• Per a la humidificació, petits sorbos d'aigua, sucs de fruita amb glaçons de gel, camamilla amb llimona (propietats anestèsiques locals i estimulants de la saliva, respectivament) i/o salives artificials a força de metilcelulosa, essència de llimona i aigua (fórmula magistral de 12 mil.ligrams de metilcelulosa, 0,2 mil.lilitres d'essència de llimona i 600 mil.lilitres d'aigua, a dispensar en farmàcia). Cap utilitzar-los amb freqüència, cada 2-4 hores
• Una solució base de vaselina líquida, llimona, camamilla i gel és útil i eficaç en estats agònics, doncs la vaselina pot resultar desagradable per la seva viscositat
• Per a eliminar el carrall s'utilitzarà peròxid d'hidrogen diluït (excepte en casos de estomatitis), perborat sòdic que no pot ser empassat, solució de bicarbonat sòdic, molt efectiu però de gust desagradable (no pot ser utilitzat en tractaments antifúngics) o un petit fragment de vitamina C
• Com antisèptic inhibint la formació de la placa bacteriana, usar solució de clorhexidina 0,2% o iode solució aquosa diluït en petites quantitats cada 12 hores
• Ús d'anestèsics locals sobre úlceres doloroses abans de cada menjar, com la xilocaïna (lidocaïna) o topicaïna amb vaporizador
• En mucositis secundària a radioteràpia i/o quimioteràpia es pot utilitzar la solució de mucositis (fórmula magistral de Difenhidramina al 0,25%, Hidròxid de alumuni i Solució de Lidocaïna clorhidrat 2% en carboximetilcelulosa 1%)
• Diagnòstic i detecció precoç de la candidiasi oral i la utilització de solució de nistatina (Mycostatin ®) cada 4 hores -una cullerada, esbandir i escopir, i altra cullerada, esbandir i empassar- i algunes vegades ketoconazol per via oral. Cal recordar que encara que els símptomes desapareixen als 7 dies, és necessari continuar el tractament durant 14 dies
• Cures especials de la pròtesi dental, que afavoreix les infeccions. En cas de candidiasis cal submergir-la cada nit en solució d'hipoclorit al 1% si no hi ha metall, o en solució de nistatina
• Glopejades de povidona iodada al 7,5% en els casos d'halitosi per boca sèptica i/o neoplasia oral

Cures de la boca en el pacient inconscient:

Material: Gases, depresor, solució antisèptica hexetidina (Oraldine ®), Lubrificant per als llavis, got
Tècnica: Preparació del personal (rentat de mans higiènic), guants no estèrils. Preparació del pacient (posició decúbito supí, incorporar el llit o al pacient 40 graus si no existeix cap contraindicació)
- Xopar gases amb solució antisèptica amb el depresor i oprimir-les contra la part lateral del got per a suprimir el líquid excessiu
- Obrir la boca del pacient
- Netejar dents, llengua, i tota la cavitat bucal, canviant les gases totes les vegades que sigui necessari
- Efectuar moviments de rotació per a arrossegar totes les mucositats i saliva
- Utilitzar el depresor per a dirigir la llengua cap a on sigui necessari
- Quan la boca estigui neta, humitejar-la amb una torunda amb aigua
- Assecar els llavis amb gases
- Aplicar una capa fina de lubrificant en els llavis per a evitar el seu resecament
- Rentat de mans al finalitzar la tècnica

• 
  Pujar a l'inici de la pàgina

• Autors - Referència - Revisió - Bibliografia

• Autors i Referència:

Autors: Arencón A, Trallero JC, Llobet E, Mendiola B, Moreno C, Rayo F, Romeu E, Sanz M.
Títol del Document:
Control de Símptomes en Cures Pal.liatives
Referència:
En: Documents ACCURA UHD [sèrie en Internet]
Disponible en: http://www.accurauhd.com/doc_simptomes.html
Data del document: Gener 2004
Última revisió: Octubre 2006
Propera revisió: Octubre 2008

• Revisió del Document:  

• Arencón Arias, A.
  Diplomat d'Infermeria - Diplomat en Fisioteràpia.
  Postgrau en Medicina General i Especialitats Mèdiques. Postgrau en Cures Pal.liatives.
• Llobet Díaz, E.
  Diplomada d'Infermeria.
  Postgrau en Cures Pal.liatives.
• Mendiola Fernández, B.
  Llicenciada en Medicina i Cirurgia.
• Moreno Borràs, C.
  Diplomada d'Infermeria.
  Postgrau en Medicina General i Especialitats Mèdiques.
• Rayo Lunar, F.
  Diplomat d'Infermeria.
• Sanz Valls, M.
  Llicenciada en Medicina i Cirurgia.
  Màster en Cures Pal.liatives.
  Màster en Gerontologia.
• Trallero Fort, JC.
  Llicenciat en Medicina i Cirurgia.
  Especialitat: Medicina Familiar i Comunitària.
• Equip interdisciplinar ACCURA UHD 2006.
  
  
• Data de revisió: Octubre, 2006.
• Pròxima revisió: Octubre, 2008.

• Bibliografía:  

• Arencón A. Memòria 2002-2006. Informe d'activitat ACCURA UHD, Gener 2007.
• Ariz MJ, Meléndez A. Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso racional de la escalera analgésica de la OMS. Boletín de Información Farmacéutica de Navarra. Vol.12 N.4. Octubre 2004
• Astudillo W, Mendiueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Ediciones Universidad de Navarra S.A. Pamplona 2002
• Astudillo W, Mendiueta C. Principios Generales de los Cuidados Paliativos. Guía de recursos sanitarios y sociales en la fase final de la vida en Guipuzkoa
• Bonacina R, Minatel M, Tedeschi V, Cullen C, Wenk R. Cuidado Paliativo. Guías de tratamiento para enfermería. Programa Argentino de Medicina Paliativa. Fundación Femeba. 2004.
• Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería Médico Quirúrgica. Ed. Interamericana, 1989
• Carnevali D, Medina P, Pastor C, Sánchez D, Satué J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 3a.Edición. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
• Cuidados Paliativos. Guía para el manejo clínico. Organización Panamericana de la Salud.
• Doyle D, Hanks G, MacDonald N. Texbook of Palliative Medicine. 2nd. Ed. Oxford University Press, 1998
• Du Gas. Tratado de Enfermería Práctica. Ed. Interamericana, 1986
• Espaluella J, Gómez-Batiste X, Roca J, Gómez-Sancho M, Borrel R. Cuidados Paliativos en Atención Primaria. Jano. Medicina y Humanidades, 1997; L II (1209): 32-49
• Esteban A, Portero M. Técnicas de Enfermería. Ed. ROL, 2a. Edición, 1988
• Flor A, Pérez-Rodriguez I, Horta A, Díaz A, Raja MI. Tratamiento Farmacológico en Cuidados Paliativos. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Vol.VI. N.2. 2005
• Flórez J, Armijo JA. Farmacología Humana. Pamplona: EUNSA, 1989; 287-299
• Gómez-Batiste X, Planas J, Roca J, Viladiu P. Cuidados Paliativos en Oncología. JIMS S.A. 1996. Barcelona
• Gómez-Sancho M. et al. Control de síntomas en el enfermo terminal. Ed. Asta Médica. Madrid, 1992
• Gómez-Sancho M. Cuidados Paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. ICEPSS. Instituto Canario de Estudios y Promoción Social y Sanitaria. Las Palmas de Gran Ganaria, 1994
• Gorgas MQ. El farmacéutico y los cuidados paliativos. El farmacéutico hospitales, 1997; 81: 13-17.
• Guía de Cuidados Paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. www.secpal.com
• Lizán L, Benítez MA, Cabedo VR, Astudillo W. Protocolo de Cuidados Paliativos. FMC 1997; 4 (supl.3): 9-36
• Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado. semFYC. Cuidados Paliativos
• Rockville, MD. Management of Cancer Pain. Agency for Health Care Policy an Research. U.S. Department of Health and Human Services, 1994
• Ruiz-Moreno J, Martín-Delgado MC, García-Penche R. Procedimientos y Técnicas de Enfermería. Ed. ROL, 2006
• Saunders SM. Cuidados de la enfermedad maligna terminal. Ed. Salvat, 1980
• Sanz-Ortiz J. Eficacia de la escalera analgésica de la OMS en la unidad de cuidados paliativos. Med.Pal. Vol.1. N.1. 1994
• Sanz-Ortiz J, Gómez-Batiste X, Gómez-Sancho M, Núñez-Olarte JM. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993
• Swearingen PL. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica. Harcourt Brace, 3a. Edición, 1998
• Trelis J, Pérez-Hernández C, Sánchez-Domínguez F, Martínez-Calderón F, Gracia A, Zsolt I. Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa en el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con cáncer en España: resultados del estudio EDIPAD. Rev. Soc. Esp. Dolor. 11: 184-196, 2004.
• Valoración de la Salud. Springhouse Corporation. Edica, Edición Médica, 1987
• Verger E, et al. Cuidados paliativos en pacientes oncológicos. Frecuencia y prioridad de síntomas. Med Clin (Barcelona) 1992; 99:565-567

• ^
  Pujar a l'inici de la pàgina
  
  
• << Tornar a Documents